Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по назначению и
предоставлению дополнительных мер
социальной поддержки для отдельных
категорий граждан

Администрация федеральной территории "Сириус"

Заявление

Я,_________________________________________________________________.

                      (фамилия, имя, отчество)

Число_______________месяц________________год рождения______________.

Документ, удостоверяющий личность серия____________номер____________

дата выдачи__________кем выдан______________________________________

___________________________________________________________________.

Адрес регистрации по месту жительства_______________________________

___________________________________дата регистрации________________.

Контактный телефон_________________________________________________.

Сведения о законном представителе (доверенном лице)_________________

___________________________________________________________________.

                      (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя

(доверенного лица) серия_________номер_________дата выдачи__________

кем выдан___________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Адрес регистрации по месту жительства законного представителя

(доверенного лица)__________________________________________________

_____________________________________дата регистрации______________.

Контактный телефон законного представителя (доверенного лица)

___________________________________________________________________.

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

(доверенного лица)__________________________________________________

___________________________________________________________________.

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Прошу назначить мне дополнительные меры социальной поддержки для

отдельных категорий граждан в виде ежемесячной денежной выплаты как

неработающему пенсионеру по старости.

На моем иждивении находится_________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество ребенка)

___________________________________________________________________.

                             (дата рождения)

Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять:

В банк____________________N счета__________________________________.

Через отделение федеральной почтовой связи N_______________________.

Я предупрежден(а) о том, что при наступлении обстоятельств, влекущих

изменение размера или прекращение выплаты, я (мои родственники)

обязан(а) известить Администрацию в течении 10 дней.

За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в

соответствии с действующим законодательством.

В целях назначения и предоставления дополнительных мер социальной

поддержки для отдельных категорий граждан даю согласие на обработку

персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество

Подпись заявителя_____________________Дата__________20_____год.

Принято______________20____год______________________________

            (дата)                (регистрационный номер)

Подпись специалиста администрации федеральной территории

"Сириус"_______________________________

--------------------------------------------------------------------

                          (линия отреза)

Расписка-уведомление Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись должностного лица Администрации