Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по назначению и
предоставлению дополнительных мер
социальной поддержки для
отдельных категорий граждан

Администрация федеральной территории "Сириус"

Заявление

От опекуна_________________________________________________________.

                      (фамилия, имя. отчество полностью)

Ф.И.О. ребенка_____________________________________________________.

Адрес постоянной регистрации по месту жительства____________________

___________________________________________________________________.

Прошу назначить мне дополнительные меры социальной поддержки для

отдельных категорий граждан в виде ежемесячной денежной выплаты как

ребенку-сироте, являющемуся единственным собственником или

нанимателем жилья.

Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять:

В банк___________________________N счета___________________________.

Через отделение федеральной почтовой связи N_______________________.

Я предупрежден(а) о том, что при наступлении обстоятельств,

влекущих изменение размера или прекращение выплаты, я (мои

родственники) обязан(а) известить Администрацию в течении 10 дней.

За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в

соответствии с действующим законодательством.

В целях назначения и предоставления дополнительных мер социальной

поддержки для отдельных категорий граждан в виде ежемесячной

денежной выплаты даю согласие на обработку персональных данных в

соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных".

Я,_________________________________________________________________.

              (фамилия, имя, отчество опекуна полностью)

даю согласие на получение ежемесячной денежной выплаты

ребенком-сиротой____________________________________________________

___________________________________________________________________.

        (фамилия, имя, отчество ребенка-сироты полностью)

на его личный расчетный счет.

Подпись опекуна______________________Дата________20___год.

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество

Подпись заявителя_____________________Дата_______20____год.

Принято____________20____год___________________________

          (дата)              (регистрационный номер)

Подпись специалиста администрации федеральной территории

"Сириус"____________________________

--------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.__________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись должностного лица Администрации