Приложение N 6. Акт комиссионного обследования утраченного имущества первой необходимости граждан Российской Федерации, пострадавших в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 6
к Порядку оказания единовременной
материальной помощи и единовременной
финансовой помощи в связи с утратой
имущества первой необходимости, выплаты
единовременного пособия в связи с
получением вреда здоровью (гибели)
гражданам Российской Федерации,
пострадавшим в результате чрезвычайной
ситуации муниципального (локального)
характера на территории муниципального
образования город Новороссийск

                                                  Утверждаю

                                    Глава муниципального образования

                                     _________________А.В. Кравченко

                                     "______"______20____г.

Акт
комиссионного обследования утраченного имущества первой необходимости граждан Российской Федерации, пострадавших в результате чрезвычайной ситуации

               __________________________________________

                  (наименование чрезвычайной ситуации)

Адрес места жительства:

Ф.И.О. пострадавшего (при наличии):

Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие), степень родства:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Список утраченного имущества первой необходимости:

Список имущества первой необходимости	Утрачено	Примечание
Предметы для хранения и приготовления
холодильник
газовая плита (электроплита)
шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
стол
стул (табуретка)
Предметы мебели для сна:
кровать (диван)
Предметы средств информирования
телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и
насос для подачи воды
водонагреватель
котел отопительный (переносная печь)

Заключение комиссии: имущество утрачено_____________________________

______(полностью или частично) сумма

финансовой помощи составляет________________________________________

Председатель комиссии:

____________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

____________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

____________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

____________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии и суммой финансовой помощи ознакомлен:

пострадавший

____________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

____________________________________________________________________

Начальник отдела гражданской защиты

И.М. Васильев