Приложение N 9. Список граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью

Приложение N 9
к Порядку оказания единовременной
материальной помощи и единовременной
финансовой помощи в связи с утратой
имущества первой необходимости, выплаты
единовременного пособия в связи с
получением вреда здоровью (гибели)
гражданам Российской Федерации,
пострадавшим в результате чрезвычайной
ситуации муниципального (локального)
характера на территории муниципального
образования город Новороссийск

Согласовано:             Согласовано:           Утверждаю:

Начальник отдела         Начальник УМВД по      Глава муниципального

координации медицинской  городу Новороссийску   образования город

помощи министерства                              Новороссийск

здравоохранения

Краснодарского края в

городе Новороссийске

_________(____________) _________(__________)  _________(_________)

(подпись)   (фамилия,   (подпись)  (фамилия,    (подпись)(фамилия,

            инициалы)               инициалы)              инициалы)

"____"_________20___г. "____"_________20___г. "____"_________20___г.

М.П.                   М.П.                   М.П.

Список
граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с

получением вреда здоровью в результате

(наименование чрезвычайной ситуации, террористического акта и (или)

мероприятий по пресечению террористического акта правомерными действиями)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Адрес регистрации по месту	Документ, удостоверяющий личность			Степень тяжести вреда здоровью, дата и номер медицинского (судебно-медицинского)	Сумма пособия (тыс. руб)
				вид документа	серия и номер	кем и когда выдан
1.
2.
Итого

Заместитель главы муниципального    Заместитель главы муниципального

образования город Новороссийск по   образования город Новороссийск

вопросам ГО и ЧС                    по социальным вопросам

_________ (_____________________)   _________ (_____________________)

(подпись)  (фамилия, инициалы)      (подпись)  (фамилия, инициалы)

"__________"______20_____г.          "__________"______20_____г.

М.П.                                  М.П.

Начальник отдела гражданской защиты Руководитель бюро судебно-медицинской

населения города Новороссийска      экспертизы по городу Новороссийску

_________ (_____________________)  _________ (_____________________)

(подпись) (фамилия, инициалы)      (подпись) (фамилия, инициалы)

"__________"________20_____г.      "__________"________20_____г.

М.П.                                М.П.

<*> Согласовывается при чрезвычайной ситуации.

Начальник отдела гражданской защиты

И.М. Васильев