Приложение N 44. Заявление гражданина о согласии на назначение членом избирательной комиссии с правом совещательного голоса

Приложение N 44
к постановлению Центральной
избирательной комиссии
Республики Адыгея
от 20 мая 2021 г. N 98/400-7

                        В ____________________________________

                         (наименование избирательной комиссии)

                        от ___________________________________

                                (фамилия, имя отчество)

                                Заявление

   Я, _______________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на назначение меня членом

______________________________________________________________

             (наименование избирательной комиссии)

с правом совещательного голоса избирательным объединением

____________________________________________________________/

          (наименование избирательного объединения)

кандидатом

_____________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество кандидата)

   Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные

пунктом 21.1 статьи 29 Федерального закона от 12 июня 2002 года

N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие

в референдуме граждан Российской Федерации" .

   О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - ___ _________ ______ года, гражданство - _____

              (число) (месяц)

вид документа - ______________________________________________

         (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

данные документа, удостоверяющего личность, -

______________________________________________________________

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

выдан - ______________________________________________________

(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий -

______________________________________________________________

(наименование основного места работы или службы, должность, при их

                   отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - _____________________________________

                  (наименование субъекта Российской Федерации,

_____________________________________________________________,

района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

                    строения и т.п., квартиры)

номер телефона -

_____________________________________________________________.

                   ___________ _____________________________

                    (подпись)    (дата, инициалы, фамилия)