Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 1
к Положению о порядке
работы комиссии по оформлению
заключения о наличии (отсутствии) у
детей-инвалидов, проживающих на
территории Орловской области,
страдающих заболеванием "Сахарный
диабет 1 типа" медицинских показаний к
назначению в использовании непрерывного
мониторинга глюкозы
Протокол заседания
Комиссии по назначению непрерывного мониторинга глюкозы
"____"__________20___г. N ____
Ф. И. О. пациента___________________________________________________
Дата рождения ______________________________________________________
Адрес проживания ___________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
Лечебное учреждение, направившее документы _________________________
На заседании присутствовали: _______________________________________
Председатель комиссии: _____________________________________________
Члены комиссии: ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Повестка заседания: ________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Комиссия заслушала доклад: _________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Предложено: ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Рассмотрели: 1)_____________________________________________________
2)__________________________________________________________________
3)__________________________________________________________________
Заключение Комиссии: _______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Голосовали:
"ЗА" -______________________ "Против" -__________________ Подписи
членов комиссии: Председатель комиссии: _________________________________
Члены комиссии: ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Примечания: ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.