Приложение N 2. Заявление о выдаче уведомления на материнский (семейный) капитал

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления
муниципальной услуги
по выдаче уведомления на
материнский (семейный) капитал

              Администрация федеральной территории "Сириус" 

                              Заявление

        о выдаче уведомления на материнский (семейный) капитал

     1. Я,__________________________________________________________

___________________________________________________________________.

        (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),

                             имя, отчество)

     2. Статус ____________________________________________________.

                   (мать, отец, ребенок - указать нужное)

     3. Пол _______________________________________________________.

                        (женский, мужской - указать нужное)

     4. Дата рождения _____________________________________________.

                                 (число, месяц, год)

     5. Место рождения______________________________________________

___________________________________________________________________.

            (республика, край, область, населенный пункт)

     6. Документ, удостоверяющий личность___________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

    (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан,

                                 дата выдачи)

     7. Принадлежность к гражданству________________________________

___________________________________________________________________.

(гражданка (гражданин) Российской Федерации, иностранный гражданин,

           лицо без гражданства - указать нужное)

     8. Адрес места жительства, телефон_____________________________

___________________________________________________________________.

               (почтовый адрес места жительства)

     9. Сведения о законном представителе или доверенном лице_______

___________________________________________________________________.

                 (фамилия, имя, отчество)

     9.1. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

или доверенного лица________________________________________________

___________________________________________________________________.

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан,

                            дата выдачи)

     9.2. Адрес места жительства, телефон___________________________

___________________________________________________________________.

             (почтовый адрес места жительства, телефон)

     9.3. Документ, подтверждающий полномочия законного

представителя или доверенного лица__________________________________

___________________________________________________________________.

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

     В случае если законным представителем или доверенным лицом

является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты,

в том числе банковские, юридического лица___________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

     10. Сведения о детях (по очередности рождения (усыновления):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения
1
2
3
4
5

     Прошу выдать мне уведомление на материнский (семейный) капитал

в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть) ребенка,____

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения (усыновления) ребенка,

                             гражданство)

___________________________________________________________________.

       (указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

     Уведомление на материнский (семейный) капитал ранее __________.

                                          (не выдавалось, выдавалось

                                                   - указать нужное)

     Родительских прав в отношении ребенка (детей) ________________.

                                  (не лишалась (лся), лишалась (лся)

                                                   - указать нужное)

     Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против

личности и повлекших за собой лишение или ограничение родительских

прав в отношении своего ребенка (детей)____________________________.

                                      (не совершал (а) (совершал (а)

                                                   - указать нужное)

     Об ответственности за достоверность представленных сведений

предупреждена (предупрежден)_______________________________________.

                                            (подпись)

     В целях выдачи уведомления на материнский (семейный) капитал

даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с

Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных".

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

________________ __________________________________

    (дата)              (подпись заявителя)

________________________ ___________________________________________

(дата приема заявления)   (подпись, фамилия и инициалы специалиста)

--------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                      Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.___________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись должностного лица Администрации