Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата уведомления на материнский (семейный) капитал

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления
муниципальной услуги
по выдаче уведомления на
материнский (семейный) капитал

             Администрация федеральной территории "Сириус" 

                              Заявление

 о выдаче дубликата уведомления на материнский (семейный) капитал

     1. Я,__________________________________________________________

___________________________________________________________________.

         (фамилия (в скобках фамилия. которая была при рождении),

                             имя, отчество)

     2. Дата рождения______________________________________________.

                                  (число, месяц, год)

     3. Место рождения______________________________________________

___________________________________________________________________.

           (республика, край, область, населенный пункт)

     4. Документ, удостоверяющий личность___________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

     Прошу выдать мне дубликат уведомления на материнский (семейный)

капитал взамен испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть) в связи с

____________________________________________________________________

         (указываются причины порчи или утраты уведомления)

уведомления на материнский (семейный) капитал, выданного

"___" _____________20___ г. на основании решения администрации

федеральной территории "Сириус") от "___" ___________20___ г. N_____

                                  (указываются дата и номер решения)

________________ __________________________________

    (дата)              (подпись заявителя)

________________________ ___________________________________________

(дата приема заявления)   (подпись, фамилия и инициалы специалиста)

--------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

                       Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.___________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись должностного лица Администрации