Приложение 2. Заявление о приостановлении осуществления права пользования участком недр местного значения

Приложение 2
к Порядку прекращения права
пользования участками недр
местного значения, в том числе досрочного,
приостановления осуществления права
пользования участками недр местного значения
и ограничения права пользования участками недр
местного значения на территории Тверской области

                                                                Форма

                               Заявление

         о приостановлении осуществления права пользования 

                    участком недр местного значения

     1. Заявитель _______________________________________________________

                       (полное наименование юридического лица,

                              его организационно-правовая

_________________________________________________________________________

                форма или фамилия, имя, отчество (при наличии)

                    индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

     2. Сведения   государственной   регистрации  юридического  лица  или

индивидуального предпринимателя _________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (ИНН, ОГРН или ОГРНИП)

_________________________________________________________________________

     3. Почтовый адрес __________________________________________________

_________________________________________________________________________

телефон ___________________ факс _________________ e-mail _______________

     4. Ф.И.О. (полностью) и должность руководителя заявителя ___________

______________________________________________ или Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя (полностью), являющегося заявителем _____________________

_________________________________________________________________________

     5. Государственный регистрационный  номер  лицензии  на  пользование

участком недр местного значения ________________, дата