Приложение N 12. Протокол опроса

Приложение N 12
к приказу Министерства природных ресурсов
и экологии Республики Хакасия
от 26 сентября 2022 г. N 010-698-пр

(форма)

МИНИСТЕРСТВО ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ И ЭКОЛОГИИ
РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ
(Минприроды Хакасии)
ул. Вяткина, 4а, г. Абакан, Республики Хакасия, 655017
тел./факс (3902) 357-712, e-mail: min-prirod@r-19.ru

Протокол опроса

"___" __________ 20____ г. N _________________________

(дата составления) (место составления)

Опрос начат "___" ____________ 20___ г. "___"ч. "___" мин.

Опрос окончен "___"___________ 20___ г. в "___" ч. "___" мин.

_______________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы инспектора, составившего протокол)

при проведении _________________________ на основании _________________

(вид контрольного (реквизиты решения (надзорного) мероприятия) о

проведении КНМ)

в отношении __________________________________________________________

(наименование (ФИО) контролируемого лица)

в соответствии со статьей 78 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ

"О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской

Федерации" проведен опрос _____________________________________________

_______________________________________________________________________

(ФИО, должность опрашиваемого лица)

Статус опрашиваемого лица: ____________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(контролируемое лицо, его представитель (с указанием должности и

реквизитов документов, подтверждающих полномочия), иное лицо)

Результаты опроса: ____________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Достоверность изложенных сведений подтверждаю _________________________

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись опрашиваемого лица)

______________________ ________________ _______________________________

(должность инспектора) (подпись) (инициалы, фамилия)