Приложение N 4. Акт приема-передачи транспортного средства (частей разукомплектованного транспортного средства) для помещения на площадку для временного хранения

Приложение N 4
к Порядку выявления, перемещения,
временного хранения брошенных
транспортных средств на территории
Калачинского городского поселения
Калачинского района Омской области

                                                                    форма

                                 Акт

    приема-передачи транспортного средства (частей разукомплектованного

              транспортного средства) для помещения на площадку

                          для временного хранения

                                 АКТ

"___" __________ 20___ г.            "_____" часов "_____" минут ________

г. Калачинск

     Комиссия  по  выявлению,  перемещению, временному хранению брошенных

транспортных  средств  на  территории  Калачинского  городского поселения

Калачинского района Омской области в составе:

     1.__________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, должность, подпись)

в соответствии с постановлением Администрации Калачинского муниципального

района Омской области от _____ N 00-па "Об утверждении порядка выявления,

перемещения,   временного   хранения   брошенных   транспортных   средств

на  территории  Калачинского  городского  поселения  Калачинского  района

Омской области" и на основании решения комиссии от _________ N __________

передает указанное ниже транспортное средство (части разукомплектованного

транспортного средства):

     Сведения    о  транспортном  средстве  (частях  разукомплектованного

транспортного средства):

марка____________________ модель____________________ цвет: ______________

государственный номер________________ VIN________________________________

номер двигателя, рамы____________________________________________________

в связи с тем, что ______________________________________________________

                        (признаки отнесения имущества к брошенному)

     Сведения о проверке на угон и принадлежность

_________________________________________________________________________

     На момент передачи транспортное средство (части разукомплектованного

транспортного средства) имело механические повреждения:

_________________________________________________________________________

     Осмотром установлено:

колеса ___________ багажник ___________ внешние зеркала _________________

колпаки колес ________ доп. фары ____________ внешние антенны ___________

радиоаппаратура ____________ фаркоп _____________ пробка бензобака ______

щетки стеклоочистителя __________________.

     В салоне  находится   (отметки   производятся   в   случае   наличия

возможности осмотреть салон):

_________________________________________________________________________

     В салоне просматривается (отметки производятся в  случае  отсутствия

возможности осмотреть салон):

_________________________________________________________________________

     В   багажнике  находится  (отметки  производятся  в  случае  наличия

возможности осмотреть багажник):

_________________________________________________________________________

     Дополнительные сведения:

_________________________________________________________________________

     Члены комиссии:

     1.__________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, должность, подпись)

     Наименование и адрес организации, принявшей на хранение транспортное

средство (части разукомплектованного транспортного средства)

_________________________________________________________________________

     Ответственное   лицо,   принявшее   транспортное   средство   (части

разукомплектованного     транспортного     средства)     на      хранение

_________________________________________________________________________

                                (должность)

_________________________        ________________________________________

        (подпись)                                    (Ф.И.О.)

________________

    (дата)