Приложение N 5. Наградной лист

Приложение N 5
к постановлению
администрации Юрьевецкого
муниципального района
от 12.10.2022 N 367

НАГРАДНОЙ ЛИСТ

_________________________________

(вид награды или поощрения

Главы Юрьевецкого муниципального

района)

1. Фамилия _________________________________________________________

имя, отчество _______________________________________________________

2. Должность, место работы ___________________________________________

(должность и наименование организации)

____________________________________________________________________

3. Пол ________________________ 4. Дата рождения ______________________

(число, месяц, год)

5. Место рождения ___________________________________________________

(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

6. Образование ______________________________________________________

(наименование учебного заведения, год окончания)

____________________________________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание ______________________________________

8. Какими государственными наградами, ведомственными наградами

награжден(а), даты награждений:

____________________________________________________________________

9. Какими наградами (поощрениями) органов государственной власти Ивановской

области, государственных органов Ивановской области, органов местного

самоуправления муниципальных образований Ивановской области награжден(а),

даты награждений:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

10. Адрес регистрации ________________________________________________

11. Общий стаж работы _________________ Стаж работы в отрасли _________

Стаж работы в должности _____________________________________________

12. Трудовая деятельность (включая обучение в образовательных организациях

высшего образования, профессиональных образовательных организациях, военную

службу)

Месяц и год (мм. гг.)		Должность с указанием наименования организации *	Место нахождения организации
поступления	ухода

Сведения в пп. 1 - 12 соответствуют данным паспорта, трудовой книжки, сведениям о трудовой деятельности, а также данным документов об образовании и (или) о квалификации, военного билета.

* В случае реорганизации или переименования организации указывается наименование организации в соответствии с распорядительным документом о реорганизации или переименовании, а также дата и номер распорядительного документа.

______________________________________ (Руководитель (заместитель руководителя) организации или специалист кадрового подразделения)

_______________________ (подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

13. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению или поощрению

______________________________________ (Руководитель (заместитель руководителя) организации)

_______________________ (подпись, фамилия, инициалы)

М.П.