Приложение N 1. Заявка на внесение изменений в лицензию на пользование участком недр местного значения

Приложение N 1
к Порядку оформления, государственной
регистрации и выдачи лицензий на пользование
участками недр местного значения, внесения
изменений в лицензии на пользование участками
недр местного значения, переоформления лицензий
на пользование участками недр местного значения

Форма

                                         Заявка

                            на внесение изменений в лицензию

                     на пользование участком недр местного значения

     Заявитель:

_________________________________________________________________________________________

для юридических лиц - полное наименование Заявителя, организационно-правовая форма, адрес

   электронной почты (при наличии), почтовый адрес, телефон, основной государственный

  регистрационный номер, идентификационный номер налогоплательщика; для индивидуального

   предпринимателя - фамилия, имя, отчество (при наличии, адрес электронной почты (при

    наличии), почтовый адрес, телефон, основной государственный регистрационный номер

    индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика, а для

  иностранного лица - в соответствии с законодательством соответствующего иностранного

             государства аналог идентификационного номера налогоплательщика

     Прошу внести изменения в лицензию

_________________________________________________________________________________________

  государственный регистрационный номер лицензии на пользование участком недр местного

значения, дату государственной регистрации лицензии на пользование участком недр местного

 значения, наименование участка недр местного значения (при наличии), целевое назначение

                         работ на участке недр местного значения

     По следующим основаниям (указывается одно основание из прилагаемого списка оснований

внесения изменений в лицензию):

     - возникновение обстоятельств, существенно отличающихся от тех,  при  которых  право

пользования участком недр местного значения было предоставлено;

     -  необходимость  завершения   пользователем   участком   недр     местного значения

геологического изучения недр, добычи полезных  ископаемых  и  подземных  вод,  разработки

технологий  геологического  изучения,  разведки  и  добычи   трудноизвлекаемых   полезных

ископаемых или необходимость ликвидации и консервации горных выработок, буровых скважин и

иных сооружений, связанных с пользованием недрами;

     - изменение границ участка недр местного значения, предоставленного в пользование;

     - установление пользователями участков недр местного значения,  указанными  в  части

восьмой статьи 9 Закона Российской Федерации от 21.02.1992 N 2395-1 "О  недрах",  наличия

не указанных в лицензии на пользование недрами попутных полезных ископаемых;

     -   исправление   технической   ошибки   (описки,   опечатки,     грамматические или

арифметические ошибки либо подобные ошибки), допущенной при оформлении или переоформлении

лицензии на пользование участком недр местного  значения,  в  том  числе  в   сведениях о

границах участка недр местного значения, а также географических  координат  скважин  (для

участков недр, содержащих подземные воды).

     - изменение наименование юридического лица  -  пользователя  участка  недр  местного

значения.

     Краткое описание  предложений  по  внесению  изменений  в  лицензию  на  пользование

участком недр местного значения (с указанием раздела  лицензии,  в  который  предлагается

внесение изменений)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

     Реквизиты платежного поручения, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины,

в случае, предусмотренном абзацем седьмым подпункта 92 пункта 1 статьи 333.33  Налогового

кодекса Российской Федерации

____________________________________________________________________________________ <**>

     Приложение:

_________________________________________________________________________________________

     (перечень прилагаемых документов)

     ____________________________________________                    ____________________

     Должность уполномоченного лица Заявителя                        подпись Ф.И.О.

                                                                     печать (при наличии)

     ______________________

              Дата

** Заполняется при подаче заявки на внесение изменений в Лицензию в случае продления срока пользования участком недр.