Приложение N 4. Заявление (доверенного лица в отношении малолетнего или несовершеннолетнего с 14-ти лет) о предоставлении разрешения на выдачу доверенности от имени несовершеннолетних

Приложение N 4
к Административному регламенту
Администрации города Ялта Республики Крым
по предоставлению государственной услуги:
"Предоставление разрешения на выдачу
доверенности от имени несовершеннолетних"

                                      Начальнику управления по делам

                                      несовершеннолетних и защите их прав

                                      Администрации города Ялта

                                      ___________________________________

                                      __________________________________,

                                               (ФИО заявителя)

                                      проживающего (ей) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      __________________________________,

                                      зарегистрированного (ой) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      телефон:___________________________

                                 Заявление

         (доверенного   лица   в   отношении   малолетнего или

                    несовершеннолетнего с 14-ти лет)

   о предоставлении  разрешения  на  выдачу доверенности от имени

                            несовершеннолетних

     Прошу Вас дать согласие

_________________________________________________________________________

                     (ФИО законных представителей)

выдать    доверенность   на   мое   имя  для   предоставления   интересов

малолетнего или несовершеннолетнего с 14-ти лет (действующего с  согласия

законных представителей) _______________________________________________,

                 (ФИО, дата рождения малолетнего или несовершеннолетнего,

                    действующего с согласия законных представителей)

при _____________________________________________________________________

     (указать   обстоятельства,   при    которых    должно    происходить

                      предоставление интересов ребенка)

Даю согласие на обработку своих персональных данных.

"___" _______ 20___ г.  ______________________ (________________________)

Начальник управления по делам несовершеннолетних и защите их прав Администрации города Ялта

Н.В. Зиновьев