Приложение. Подписной лист

                                            Приложение

                                            к протоколу собрания

                                            от ___ ___________ 20___ года

                                Подписной лист

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование дома, улицы, квартала, микрорайона, населенного пункта,

                          трудового коллектива)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о выдвижении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., адрес делегата)

делегатом на конференцию жителей по вопросу

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (формулировка вопроса (вопросов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Дата подписания листа	Подпись лица, поддержавшего инициативу

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства собиравшего

                                подписи,

_________________________________________________________________________

                  уполномоченного инициативной группы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (подпись и дата)