Приложение 4. Заключение комиссии по обязательному психиатрическому освидетельствованию работников, осуществляющих отдельные виды деятельности

Приложение 4
к приказу Министерства
здравоохранения Республики Крым
от 10.10.2022 г. N 3965

____________________________________________________________________

             (наименование медицинской организации)

____________________________________________________________________

        (адрес регистрации, код по ОГРН. электронная почта,

                     контактный телефон)

       Заключение комиссии по обязательному психиатрическому

      освидетельствованию работников, осуществляющих отдельные

                        виды деятельности

N ______ дата выдачи: "___"____________ 20____ год

Выдано:_____________________________________________________________

________________________г.р.                   пол: муж./жен.

зарегистрированному(ой) по адресу: ________________________________

____________________________________________________________________

прошедшему(ей) психиатрическое освидетельствование по направлению:

____________________________________________________________________

      (наименование организации(учреждения, предприятия)

____________________________________________________________________

    (адрес электронной почты, контактный номер телефона. ОКВЭД)

структурное подразделение __________________________________________

должность __________________________________________________________

вид деятельности (*) _______________________________________________

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской

Федерации от 20.05.2022 N 342н, ст. 6 Закона Российской Федерации

от 02 июля 1992 года N 3185-1

По результатам психиатрического освидетельствования:

Отсутствуют (имеются) противопоказания к работе в должности

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

        (указать вид деятельности (*), указанный в направлении

                   на освидетельствовании)

Комиссия по обязательному психиатрическому освидетельствованию

работников:

Председатель: ______________________________________________________

                               (подпись)   (фамилия, инициалы)

Члены комиссии: ____________________________________________________

                               (подпись)   (фамилия, инициалы)

____________________________________________________________________

                               (подпись)   (фамилия, инициалы)

____________________________________________________________________

                               (подпись)   (фамилия, инициалы)

Печать учреждения

------------------------------

(*) В соответствии с Приложением N 2 к приказу Министерства

здравоохранения Российской Федерации от 20 мая 2022 года N 342н

"Об утверждении порядка прохождения обязательного психиатрического

освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды

деятельности, его периодичности, а также видов деятельности, при

осуществлении которых проводится психиатрическое

освидетельствование"