Приложение N 5. Акт о ненадлежащем исполнении законным представителем обязанностей по обеспечению сохранности жилого помещения, нанимателем или членом семьи нанимателя по договору социального найма либо собственником которого является ребенок, оставшийся без попечения родителей

Приложение N 5
к Положению
от 27 декабря 2019 года N 1690

                               ФОРМА АКТА

    О НЕНАДЛЕЖАЩЕМ ИСПОЛНЕНИИ ЗАКОННЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ ОБЯЗАННОСТЕЙ ПО

                 ОБЕСПЕЧЕНИЮ СОХРАННОСТИ ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЙ

                                             УТВЕРЖДАЮ

                             Руководитель _______________________________

                             ____________________________________________

                             (наименование органа опеки и попечительства)

                             ______________   ___________________________

                                (подпись)         (Ф.И.О. руководителя)

                                                  "__" __________ 20__ г.

                                   МП

Экз. N ___________

                                   АКТ

    о ненадлежащем исполнении законным представителем обязанностей по

 обеспечению сохранности жилого помещения, нанимателем или членом семьи

  нанимателя по договору социального найма либо собственником которого

          является ребенок, оставшийся без попечения родителей

     Нами (мной) ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (Ф.И.О. (при наличии), должность)

при проведении проверки исполнения законным представителем

________________________________________________________________________,

   (Ф.И.О. (при наличии), дата рождения законного представителя, адрес

                               проживания)

обязанностей по сохранности жилого помещения, закрепленного за подопечным

________________________________________________________________________,

                  (Ф.И.О. (при наличии), дата рождения)

на основании ___________________________________________________________,

                  (реквизиты акта о закреплении (сохранения) права

                пользования жилым помещением за ребенком, оставшимся

                              без попечения родителей)

обнаружены  факты  ненадлежащего   исполнения   законным   представителем

обязанностей  по   сохранности   жилого   помещения,     закрепленного за

подопечным.

     Акт о назначении законным представителем ___________________________

________________________________________________________________________.

   (реквизиты акта: форма, дата, номер, орган опеки и попечительства)

     По результатам проверки (и/или на основании следующих обстоятельств,

подтвержденных  документами)  обнаружены  следующие  факты  ненадлежащего

исполнения  законным  представителем  по  сохранности  жилого  помещения,

закрепленного за подопечным:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указать конкретные факты действий или бездействия)

в нарушение следующих положений законодательства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (с указанием конкретных статей и реквизитов нормативных правовых актов)

повлекших за собой ухудшение технического и санитарного состояния  жилого

помещения, закрепленного за подопечным:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                      (с указанием вида имущества)

выраженное в:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (конкретные факты не обеспечения сохранности жилья, не осуществления

        ремонта жилого помещения и иных действий или бездействия)

что  повлекло  за  собой  нарушение  жилищных  прав  и законных интересов

подопечного.

     Приложения:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________.

       (документы, подтверждающие факты ненадлежащего исполнения законным

        представителем по сохранности жилого помещения, закрепленного за

         подопечным (акты обследования жилья, информации из управляющих

                    (ресурсоснабжающих) организаций, иное)

     Подпись лиц(а), проводивших(его) проверку:

______________________   ___________   __________________________________

     (должность)          (подпись)            (Ф.И.О. полностью)