Приложение N 4. Акт о невозможности проведения проверки использования и сохранности жилого помещения, нанимателем или членом семьи нанимателя по договору социального найма либо собственником которого является ребенок, оставшийся без попечения родителей, обеспечения надлежащего санитарного и технического состояния жилого помещения, распоряжения им

Приложение N 4
к Положению
от 27 декабря 2019 года N 1690

                                ФОРМА АКТА

                    О НЕВОЗМОЖНОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОВЕРКИ

                                              УТВЕРЖДАЮ

                             Председатель

                             межведомственной комиссии __________________

                             ____________________________________________

                                 (наименование муниципального района

                             или городского округа Архангельской области)

                             _______________ ____________________________

                                (подпись)       (Ф.И.О. председателя)

                                                "___" __________ 20___ г.

                                    МП

Экз. N ___________

                                   АКТ

 о невозможности проведения проверки использования и сохранности жилого

     помещения, нанимателем или членом семьи нанимателя по договору

     социального найма либо собственником которого является ребенок,

оставшийся без попечения родителей, обеспечения надлежащего санитарного и

        технического состояния жилого помещения, распоряжения им

Дата проверки "___" ____________ 20___ г.

     Межведомственной комиссией в составе  (либо  "Нами,  уполномоченными

специалистами"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

проведена плановая (внеплановая) проверка жилого помещения по адресу:

________________________________________________________________________,

    (с указанием наименования населенного пункта, улицы, номера дома,

                           квартиры, комнаты)

собственником (членом  семьи  собственника),  нанимателем  (членом  семьи

нанимателя) (нужное подчеркнуть) является:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-сироты, ребенка,

  оставшегося без попечения родителей (далее - ребенок), дата рождения)

помещенного под надзор в организацию для детей-сирот и детей,  оставшихся

без попечения родителей, иные учреждения (организации), находящегося  под

опекой (попечительством), в приемной семье

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

 (полное наименование организации, фамилия, имя, отчество (при наличии)

   опекуна (попечителя), приемного родителя, место жительства ребенка)

     Основание проведения проверки жилого помещения: ____________________

_________________________________________________________________________

   (реквизиты акта уполномоченного органа о проведении проверки жилого

                               помещения)

     Проверкой установлено, что провести обследование жилого помещения не

представилось возможным по причине:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(указать конкретные причины - со слов соседей в квартире длительное время

   никто не проживает либо в дневное время находятся на работе, место

   нахождения и проживания зарегистрированных граждан не установлено,

  проживающие в квартире граждане отказываются открыть двери и впустить

   комиссию для проведения обследования, при неоднократных посещениях

   квартира закрыта на замок (двери не открывают), зарегистрированный

гражданин находится в местах лишения свободы и ключи от квартиры у него,

                              иные причины)

     При внешнем осмотре жилого помещения установлено следующее:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(указать характеристики внешнего состояния жилого дома, оконных проемов,

   дверей жилого помещения, закрепленного за ребенком, при визуальном

                                осмотре)

     Заключение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Рекомендации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Подписи лиц, проводивших проверку:

______________________   ___________   __________________________________

     (должность)          (подпись)           (Ф.И.О. полностью)

______________________   ___________   __________________________________

     (должность)          (подпись)           (Ф.И.О. полностью)

______________________   ___________   __________________________________

     (должность)          (подпись)           (Ф.И.О. полностью)