Приложение 2. Информация о больном гриппом (ОРВИ), у которого произведен отбор материала

Приложение 2
к Постановлению Главного
государственного санитарного врача
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югре
от 28 сентября 2022 г. N 11

Информация
о больном гриппом (ОРВИ), у которого произведен отбор материала

1. Название медицинской организации, направляющей материал

_____________________________________________________________________

2. ФИО ______________________________________________________________

3. Пол _____________________ Дата рождения ____________________________

4. Адрес:

5. Сведения о вакцинации против гриппа:

- вакцинирован/не вакцинирован/нет данных (подчеркнуть)

- дата вакцинации ____________________________________________________

- название и серия вакцины _____________________________________________

6. Дата появления симптомов респираторного заболевания __________________

7. Дата (день от начала заболевания) обращения за медицинской помощью

_____________________________________________________________________

8. Предварительный клинический диагноз _________________________________

9. Состояние (тяжесть заболевания) при обращении за медицинской помощью

_____________________________________________________________________

10. Осложнения _______________________________________________________

11. Наличие сопутствующих заболеваний/состояний (заболевания ССС,

хронические заболевания дыхательной системы, почек, печени, метаболические

нарушения (ожирение), беременность и др.) _______________________________

12. Дата госпитализации (если пациент был госпитализирован) _______________

13. Проводилась ли этиотропная (противовирусная) терапия (наименования

препаратов и дата начала приема, длительность приема) ____________________

14. Дата забора биологического материала для исследования ________________

15. Перечислить направляемый биоматериал ______________________________

16. Транспортная среда, в которую отобран биоматериал ____________________

17. ФИО врача, направившего материал __________________________________

18. Телефон __________________________________________________________

19. Условия транспортировки (при какой t, наличие термосумки/

термоконтейнера, наличие хладоэлементов, др.) ___________________________

_____________________________________________________________________

--------------------------------

<*> заполнение всех граф - обязательно!