Приложение N 3. Заявление на утверждение членом общественной палаты городского округа город Саров Нижегородской области

Приложение N 3
к Положению об общественной палате
городского округа город Саров
Нижегородской области

Главе города Сарова
_________________________________
от _______________________________
_________________________________
зарегистрированный(ая) по адресу:
_________________________________
_________________________________
проживающего (ей) по адресу: _____
_________________________________
_________________________________

Заявление

Я, _______________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

выдвинутый (тая) от ________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(полное официальное наименование общественного объединения, некоммерческой организации, либо инициативной группой граждан)

выражаю согласие на утверждение меня членом общественной палаты городского округа город Саров Нижегородской области.

Я уведомляю, что у меня отсутствуют ограничения для выдвижения в состав общественной палаты городского округа город Саров Нижегородской области, предусмотренные Положением об общественной палате городского округа город Саров Нижегородской области.

"		"		20		г.
							(подпись)