Приложение. Экспертное заключение (протокол)

I. Общая часть

Федеральный фонд  обязательного медицинского  страхования/территориальный

фонд обязательного   медицинского   страхования/страховая     медицинская

организация

_________________________________________________________________________

Эксперт качества медицинской помощи

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный

     номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи(1))

Специальность эксперта качества медицинской помощи:______________________

Медицинская документация N_______________________________________________

Номер полиса обязательного медицинского страхования______________________

Пол___________Дата рождения застрахованного лица "_____"___________ ___г.

Наименование медицинской организации_____________________________________

Форма и вид проведения экспертизы:

         +-+             +-+              +-+         +-+           +-+

плановая | | внеплановая | | тематическая | | целевая | | повторная | |

         +-+             +-+              +-+         +-+           +-+

(отметить нужное)

Срок проведения экспертизы с "___"_______202__г. по "___"_________202__г.

Форма оказания медицинской помощи(2) (отметить нужное):

           +-+            +-+          +-+

экстренная | | неотложная | | плановая | |

           +-+            +-+          +-+

                                              +-+           +-+

Исход случая (отметить нужное): выздоровление | | улучшение | | без

                                              +-+           +-+

        +-+           +-+        +-+                  +-+           +-+

перемен | | ухудшение | | смерть | | самовольный уход | | переведен | |

        +-+           +-+        +-+                  +-+           +-+

(направлен) на госпитализацию (указать)__________________________________

другое (указать)_________________________________________________________

Диагноз клинический заключительный по МКБ(3):

основной_________________________________________________________________

осложнение_______________________________________________________________

сопутствующий____________________________________________________________

Операция________________________, дата "____"______________202__ г.

Диагноз патологоанатомический/судебно-медицинский по МКБ(3):

основной_________________________________________________________________

осложнение_______________________________________________________________

сопутствующий____________________________________________________________

Заключение о наличии нарушений (дефектов) по кодам разделов 2 "Нарушения,

выявляемые   при   проведении   медико-экономической    экспертизы"   и 3

"Нарушения, выявляемые при проведении   экспертизы качества   медицинской

помощи"   Перечня оснований   для   отказа в   оплате медицинской  помощи

(уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку

организации и проведения контроля  объемов,  сроков, качества   и условий

предоставления   медицинской   помощи   по   обязательному   медицинскому

страхованию   застрахованным   лицам, а также ее финансового обеспечения,

утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской  Федерации

от 19 марта 2021 г.   N 231н   (зарегистрирован   Министерством   юстиции

Российской   Федерации   13 мая 2021 г.,   регистрационный N 63410),    с

изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской

Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции

Российской   Федерации    29 июля 2021 г.,   регистрационный    N 64445),

от 21 февраля 2022 г. N 100н   (зарегистрирован   Министерством   юстиции

Российской   Федерации   28 февраля 2022 г.,    регистрационный N 67559),

от 4 сентября 2024 г.   N 449н    (зарегистрирован Министерством  юстиции

Российской Федерации   3 октября 2024 г.,   регистрационный   N 79698), с

приведением краткого описания выявленных нарушений:

1) сбор    информации    (опрос, физикальное обследование,   лабораторные

инструментальные исследования, консультации/консилиумы)_________________;

2) диагноз (формулировка, содержание, время установления):

основной_________________________________________________________________

осложнение_______________________________________________________________

сопутствующий___________________________________________________________;

3) оказание медицинской помощи,   в  том числе назначение   лекарственных

препаратов и (или) медицинских изделий:_________________________________;

4) преемственность (обоснованность перевода, содержание рекомендаций):

________________________________________________________________________;

5) заключение:

     о наличии  в медицинской   документации   рекомендаций   медицинских

работников национального медицинского  исследовательского центра,  данных

при проведении   консультаций/консилиумов   с применением телемедицинских

                                 +-+     +-+

технологий (отметить нужное): да | | нет | |;

                                 +-+     +-+

     о наличии факта отражения рекомендаций в медицинской документации, в

                                      +-+     +-+

том  числе   в листе   назначения: да | | нет | | (отметить нужное),    с

                                      +-+     +-+

указанием наименования неотраженных в листе назначения рекомендаций:____;

     о наличии в   медицинской   документации медицинских  показаний,  не

позволяющих   применить   невнесенные в лист   назначений    рекомендации

                      +-+     +-+

(отметить нужное): да | | нет | |;

                      +-+     +-+

5.1) оценка полноты выполнения   рекомендаций  национального медицинского

                                                        +-+

исследовательского центра (отметить нужное): исполнение | |  неисполнение

                                                        +-+

+-+                     +-+

| | неполное исполнение | |;

+-+                     +-+

5.2) констатировано     неисполнение/неполное     исполнение    следующих

рекомендаций:

_________________________________________________________________________

     II. Выводы:_________________________________________________________

                (соответствие качества медицинской помощи(4): надлежащее/

               ненадлежащее; своевременность оказания медицинской помощи,

               правильность выбора методов диагностики и лечения, степень

               достижения запланированного результата; наиболее значимые

                 нарушения (дефекты), повлиявшие на исход заболевания)

     III. Рекомендации:__________________________________________________

     IV. Заверительная часть

Эксперт качества медицинской помощи:

_____________ _____________________________________"__"__________202_ г.

 (подпись)     (фамилия, имя, отчество (отчество -         (дата)

                при наличии) и идентификационный

                номер в едином реестре экспертов

                качества медицинской помощи(5))

Руководитель медицинской организации:

_________ _______________________________________________"__"_____202_ г.

(подпись) (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)    (дата)

М.П. (при наличии)