Приложение. Экспертное заключение (протокол)

     I. Общая часть

Федеральный фонд обязательного медицинского  страхования/ территориальный

фонд     обязательного   медицинского   страхования/страховая медицинская

организация

_________________________________________________________________________

Эксперт качества медицинской помощи

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный

       номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи(1))

Специальность эксперта качества медицинской помощи:______________________

Медицинская документация N ______________________________________________

Номер полиса обязательного медицинского страхования______________________

Пол______________Дата рождения застрахованного лица "____"_____________г.

Наименование медицинской организации_____________________________________

Форма оказания медицинской помощи(2) (отметить нужное):

           /-\               /-\           /-\

экстренная | |   неотложная  | | плановая  | |

           \-/               \-/           \-/

                                              /-\           /-\

Исход случая (отметить нужное): выздоровление | | улучшение | |

                                              \-/           \-/

            /-\           /-\        /-\                  /-\

без перемен | | ухудшение | | смерть | | самовольный уход | |

            \-/           \-/        \-/                  \-/

          /-\

переведен | | (направлен) на госпитализацию (указать)____________________

          \-/

другое (указать)_________________________________________________________

Диагноз клинический заключительный по МКБ-10(3):

основной_________________________________________________________________

осложнение_______________________________________________________________

сопутствующий____________________________________________________________

Операция________________, дата "____"_______________202____г.

Диагноз патологоанатомический/судебно-медицинский по МКБ-10:

основной_________________________________________________________________

осложнение_______________________________________________________________

сопутствующий____________________________________________________________

Заключение о наличии нарушений (дефектов)  по кодам раздела 3 "Нарушения,

выявляемые при проведении экспертизы качества медицинской помощи" Перечня

оснований для отказа   в   оплате   медицинской помощи (уменьшения оплаты

медицинской помощи),  являющегося   приложением   к Порядку    проведения

контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления   медицинской

помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам,  а

также ее финансового обеспечения,   утвержденному приказом   Министерства

здравоохранения   Российской   Федерации    от 19 марта 2021 г.    N 231н

(зарегистрирован Министерством    юстиции   Российской   Федерации 13 мая

2021 г., регистрационный N 63410),   с изменениями, внесенными  приказами

Министерства   здравоохранения   Российской Федерации   от 1 июля 2021 г.

N 696н (зарегистрирован    Министерством   юстиции Российской   Федерации

29 июля 2021 г., регистрационный N 64445)   от 21 февраля 2022 г.  N 100н

(зарегистрирован Министерством  юстиции Российской Федерации   28 февраля

2022 г.,   регистрационный N 67559),   с приведением   краткого  описания

выявленных нарушений:

1) сбор информации (опрос,   физикальное   обследование,   лабораторные и

инструментальные исследования, консультации/консилиумы)_________________;

2) диагноз (формулировка, содержание, время установления):

основной_________________________________________________________________

осложнение_______________________________________________________________

сопутствующий___________________________________________________________;

3) оказание медицинской  помощи,   в том числе назначение   лекарственных

препаратов и (или) медицинских изделий:_________________________________;

4) преемственность (обоснованность перевода, содержание рекомендаций):

_________________________________________________________________________

5) заключение:

     о наличии   в   медицинской документации   рекомендаций  медицинских

работников национального медицинского исследовательского центра,   данных

при проведении   консультаций/консилиумов с применением   телемедицинских

                                 /-\     /-\

технологий (отметить нужное): да | | нет | |;

                                 \-/     \-/

     о наличии факта отражения рекомендаций в медицинской документации, в

                                 /-\     /-\

том числе в листе назначения: да | | нет | | (отметить     нужное),     с

                                 \-/     \-/

указанием наименования неотраженных в листе назначения рекомендаций:

________________________________________________________________________;

     о наличии    в медицинской   документации медицинских показаний,  не

позволяющих   применить    невнесенные   в лист назначений   рекомендации

                     /-\     /-\

(отметить нужное) да | | нет | |;

                     \-/     \-/

6) оценка полноты выполнения   рекомендаций   национального  медицинского

                                                                 /-\

исследовательского    центра    (отметить нужное):    исполнение | |

                                                                 \-/

             /-\                     /-\

неисполнение | | неполное исполнение | |;

             \-/                     \-/

7) констатировано    неисполнение/неполное     исполнение       следующих

рекомендаций:

_________________________________________________________________________

     II. Выводы:_________________________________________________________

                (соответствие качества медицинской помощи(4): надлежащее/

               ненадлежащее; своевременность оказания медицинской помощи,

               правильность выбора методов диагностики и лечения, степень

               достижения запланированного результата; наиболее значимые

                 нарушения (дефекты), повлиявшие на исход заболевания)

     III. Рекомендации:__________________________________________________

     IV. Заверительная часть

Эксперт качества медицинской помощи:

_________ _______________________________________________"__"_____202_ г.

(подпись) (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)    (дата)

Руководитель медицинской организации:

_________ _______________________________________________"__"_____202_ г.

(подпись) (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)    (дата)

М.П. (при наличии)

------------------------------

¹Часть 7 ¹ статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2021, N 50, ст. 8412).

²Часть 4 статьи 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724).

³МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр).

⁴Пункт 21 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48).

------------------------------