Приложение N 8. Претензия

Приложение N 8
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 19 сентября 2022 г. N 120н

Форма

                                Претензия

                 от "___"___________202___ г. N________

От_______________________________________________________________________

                      (наименование медицинской организации)

В________________________________________________________________________

        (Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/

       территориальный фонд обязательного медицинского страхования)

Считаю необоснованной сумму финансовых санкций, определенную    страховой

медицинской организацией_________________________________________________

                         (наименование страховой медицинской организации)

Согласно заключению по результатам (отметить нужное):

                               /-\                                 /-\

медико-экономического контроля | | медико-экономической экспертизы | |

                               \-/                                 \-/

                                       /-\

экспертизы качества медицинской помощи | |

                                       \-/

Номер заключения: _____________"____"______________202___ г.

                   /-\

Специалист-эксперт | |  эксперт качества медицинской помощи

                   \-/

/-\

| | (отметить нужное)

\-/

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный

    номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи(1))

Номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица:

_______________________

Сумма финансовых санкций__________________рублей.

Приложение(2):

1) обоснование претензии:________________________________________________

Считаю необоснованной сумму финансовых санкций на_________________рублей.

2) перечень вопросов:___________________________________________________;

3) материалы внутреннего   контроля качества   и безопасности медицинской

деятельности на_________листе (листах).

Руководитель медицинской организации:

__________ ___________________________________ "___"_____________202__ г.

(подпись)  (фамилия, имя, отчество (отчество -       (дата)

                        при наличии)

М.П. (при наличии)

------------------------------

¹Часть 7 ¹ статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2021, N 50, ст. 8412).

²Пункт 82 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Министерства здравоохранении Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559).

------------------------------