Приложение. Экспертное заключение (протокол)

     I. Общая часть:

Федеральный фонд обязательного медицинского   страхования/территориальный

фонд обязательного   медицинского    страхования/страховая    медицинская

организация______________________________________________________________

Наименование страховой медицинской организации___________________________

Наименование медицинской организации_____________________________________

Специалист-эксперт:

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

Медицинская документация N_______________________________________________

Номер случая_____________________________________________________________

Номер полиса обязательного медицинского страхования______________________

Пол______________Дата рождения застрахованного лица "___"__________ ___г.

Наименование медицинской организации_____________________________________

Дата начала оказания медицинской помощи "___"___________ ___г.

Дата окончания оказания медицинской помощи "___"___________ ___г.

Срок  проведения экспертизы  с "___"___________ 202___г.  по "___"_______

202___г.

Форма оказания медицинской помощи(1) (отметить нужное):

           +-+            +-+          +-+

экстренная | | неотложная | | плановая | |

           +-+            +-+          +-+

Условия оказания медицинской помощи(2) (отметить нужное):

                            +-+             +-+                      +-+

вне медицинской организации | | амбулаторно | | в дневном стационаре | |

                            +-+             +-+                      +-+

            +-+

стационарно | |

            +-+

                                              +-+           +-+

Исход случая (отметить нужное): выздоровление | | улучшение | | без

                                              +-+           +-+

        +-+           +-+        +-+                  +-+           +-+

перемен | | ухудшение | | смерть | | самовольный уход | | переведен | |

        +-+           +-+        +-+                  +-+           +-+

(направлен) на госпитализацию (указать)_________________________________

другое (указать)________________________________________________________

Диагноз клинический заключительный по МКБ(3):

основной________________________________________________________________

осложнение______________________________________________________________

сопутствующий___________________________________________________________

Операция_________________________, дата "____"___________202___г.

     II. Заключение о наличии нарушений/дефектов  раздела 2   "Нарушения,

выявляемые при  проведении   медико-экономической   экспертизы"   Перечня

оснований для  отказа   в оплате   медицинской помощи (уменьшения  оплаты

медицинской  помощи),   являющегося приложением к Порядку организации   и

проведения  контроля объемов, сроков, качества и условий   предоставления

медицинской    помощи   по    обязательному    медицинскому   страхованию

застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения,   утвержденному

приказом Министерства здравоохранения Российской  Федерации   от 19 марта

2021 г. N 231н   (зарегистрирован    Министерством   юстиции   Российской

Федерации   13 мая 2021 г.,    регистрационный N 63410),   с изменениями,

внесенными приказами Министерства здравоохранения  Российской   Федерации

от 1 июля 2021 г.   N 696н    (зарегистрирован   Министерством    юстиции

Российской    Федерации    29 июля 2021 г.,   регистрационный   N 64445),

от  21 февраля 2022 г.   N 100н  (зарегистрирован  Министерством  юстиции

Российской Федерации   28 февраля 2022 г.,   регистрационный    N 67559),

от 4 сентября 2024 г. N 449н   (зарегистрирован   Министерством   юстиции

Российской Федерации 3 октября 2024 г., регистрационный N 79698):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выявленные основания для отказа в оплате (уменьшения оплаты)  медицинской

помощи (коды нарушений):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     III. Заверительная часть:

Специалист - эксперт:

____________ ___________________________________"____"___________202__ г.

 (подпись)   (фамилия, имя, отчество (отчество -      (дата)

                         при наличии)

Руководитель медицинской организации:

____________ ___________________________________"____"___________202__ г.

 (подпись)   (фамилия, имя, отчество (отчество -      (дата)

                         при наличии)

М.П. (при наличии)