Приложение 1

Приложение 1

к постановлению администрации

Левокумского муниципального округа

Ставропольского края

от 18 октября 2022 года N 1171

"Приложение 1

к Порядку признания малоимущими

семей или малоимущими одиноко

проживающих граждан в

Левокумском муниципальном

округе Ставропольского края

Управление труда и социальной защиты населения администрации Левокумского муниципального округа Ставропольского края (наименование органа социальной защиты)

Заявление
о признании малоимущими семей или малоимущими одиноко проживающих граждан

Гр. __________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _____________________________________________

       (населенный пункт, улица, дом, квартира)

Телефон ______________________________

Документ, удостоверяющий личность, вид документа __________

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу признать меня и членов моей семьи малоимущими:

N п/п	Ф.И.О. заявителя и члена его семьи	Дата рождения	Степень родства	Род занятий (работает, учится, пенсионер и т.д.)
1	2	3	4	5
1.
2.
3.
4.
5.
6.

N п/п	Вид полученного дохода (в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 20 августа 2003 г. N 512 "О перечне видов доходов, учитываемых при расчете среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для оказания им государственной социальной помощи")
1.	Доход от трудовой деятельности (заработная плата, оплата сезонных и временных работ, дополнительные выплаты, оплата по договору, доходы от предпринимательской деятельности и др.)
2.	Социальные выплаты (пенсия, стипендия, пособие по безработице, пособие на ребенка, субсидии и др.)
3.	Доходы от имущества (доходы от реализации или сдачи в аренду имущества, доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства)
4.	Алименты, получаемые членом семьи
5.	Доходы по акциям
6.	Проценты по банковским вкладам
7.	Наследованные, подаренные денежные средства
8.	Денежные эквиваленты полученных льгот, социальных гарантий, субсидии по оплате жилищно-коммунальных услуг
9.	Другие виды доходов:

К заявлению-декларации прилагаю следующие документы:

Паспорт заявителя
Свидетельства о рождении детей (членов семьи)
Свидетельство о браке или о расторжении брака
Свидетельство о перемене фамилии, имени, отчества
Документы, подтверждающие факт совместного проживания гражданина с членами его семьи
Документы, подтверждающие доходы заявителя (его семьи), полученные за три последних календарных месяца
документы, подтверждающие наличие независящих причин, предусмотренных статьей 1 Закона Ставропольского края "О государственной социальной помощи населению в Ставропольском крае" (заключение медицинской организации, справка об инвалидности, справка образовательной организации, и.т.д.)
Дополнительно для опекунов и попечителей
Решение суда
Дополнительно для законных представителей
Доверенность

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (для обратившихся в орган соцзащиты):

по электрон. почте		лично
по телефону ____________		Почта России

Правильность сообщенных сведений подтверждаю. Об ответственности за предоставление ложной информации предупрежден(а).

Дата подачи заявления: __.__.20__ Подпись получателя ________

Дата принятия документов: __.__.20__

Ф.И.О. специалиста _________________ Подпись ____________

_____________________________________________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление о приеме документов

Заявление и документы гр. _______________________________

                                  (фамилия, инициалы)

приняты ___________________ и зарегистрированы N ________

                     (дата)

_____________________________________________________

(фамилия, инициалы и подпись специалиста, принявшего документы)"