Приложение N 5. Акт о невозможности проведения профилактического визита

Приложение N 5

Утвержден
распоряжением администрации
Копейского городского округа
от 13 октября 2022 г. N 765-р

QR-код, обеспечивающий переход на страницу

в информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет", содержащую запись

единого реестра контрольных (надзорных)

мероприятий о профилактическом мероприятии,

контрольном (надзорном) мероприятии

в едином реестре контрольных (надзорных)

мероприятий, в рамках которого составлен

соответствующий документ

                                  /------\

                                  |      |

                                  | ГЕРБ |

                                  |      |

                                  \------/

                 АДМИНИСТРАЦИЯ КОПЕЙСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА

                            ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ

           Ленина ул., д. 52, г. Копейск, Челябинская обл., 456618

            Тел.: (35139) 4-05-22, 4-05-05. Факс: (35139) 4-01-22.

                         E-mail: kopeysk@akgo74.ru

       ОКПО 01694619, ОГРН 1027400780110, ИНН 7411005270, КПП 741101001

___________________________                                      г. Копейск

  (дата составления акта)

                                     Акт

             о невозможности проведения профилактического визита N

    Должностным лицом (должностными лицами): ______________________________

___________________________________________________________________________

На основании:

________________________ N _______________________________

(дата и номер учетный номер профилактического мероприятия,

                   присвоенного в ЕРКНМ)

По адресу/адресам: Челябинская область, г. Копейск, _______________________

___________________________________________________________________________

              (место проведения профилактического мероприятия)

Невозможно проведение профилактического визита

(наименование профилактического мероприятия)

В отношении:

___________________________________________________________________________

    Невозможность проведения контрольного (надзорного) мероприятия вызвана:

    Отказ от проведения профилактического визита

Отсутствие  контролируемого  лица  на  месте  проведения  профилактического

визита

___________________________________________________________________________

                           (нужное подчеркнуть)

Должностное(ые) лицо(а):

________________________________________________________ / ________________

  (Ф.И.О., должность лица, уполномоченного на проведение профилактического

                                  визита)