Приложение N 4. Отчет о проведении профилактического визита

Приложение N 4

Утвержден
распоряжением администрации
Копейского городского округа
от 13 октября 2022 г. N 765-р

от ___________ N _____________________________

QR-код, обеспечивающий переход на страницу

в информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет", содержащую запись единого

реестра контрольных (надзорных) мероприятий

о профилактическом мероприятии, контрольном

(надзорном) мероприятии в едином реестре

контрольных (надзорных) мероприятий, в рамках

которого составлен  соответствующий документ

                                  /------\

                                  |      |

                                  | ГЕРБ |

                                  |      |

                                  \------/

                 АДМИНИСТРАЦИЯ КОПЕЙСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА

                            ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ

           Ленина ул., д. 52, г. Копейск, Челябинская обл., 456618

            Тел.: (35139) 4-05-22, 4-05-05. Факс: (35139) 4-01-22.

                         E-mail: kopeysk@akgo74.ru

       ОКПО 01694619, ОГРН 1027400780110, ИНН 7411005270, КПП 741101001

                                   Отчет

                   о проведении профилактического визита

    1. Профилактический визит проведен в соответствии с Федеральным законом

Российской  Федерации  от  31  июля  2020  года N 248-ФЗ "О государственном

контроле  (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" (далее

- Федеральный   закон  N  248-ФЗ),   Положением  о  муниципальном  контроле

_________________________________, утвержденным решением Собрания депутатов

Копейского  городского  округа  Челябинской  области  от  29  сентября 2021

N  ____________,  а  также  на  основании  программы профилактики нарушений

обязательных  требований  законодательства при осуществлении муниципального

контроля  на  _______________ год, утвержденной распоряжением администрации

Копейского городского округа от ______________ N ______

от _____________ N ________________________________________

    дата, учетный номер профилактического визита в ЕРКНМ

    2. Профилактический визит проведен: ___________________________________

___________________________________________________________________________

 (Ф.И.О., должность лица, уполномоченного на проведение профилактического

                                 визита)

    3. Профилактический визит проведен в отношении:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О., адрес объекта, кадастровый номер)

    4. Профилактический визит проведен:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 (указывается место проведения, форма проведения профилактического визита)

    5. Профилактический визит проведен:

с "_____" _________ 20____ г. ____ час ______ мин.

по "_____" _________ 20____ г. ____ час ______ мин.

  (дата и время фактического начала и окончания профилактического визита)

    6. При проведении профилактического визита присутствовали:

___________________________________________________________________________

  (Ф.И.О гражданина, должность уполномоченного представителя юридического

      лица, присутствовавшего при проведении профилактического визита)

7. В ходе профилактического визита:

Разъяснены  обязательные  требования,  предъявляемые  к  его деятельности к

принадлежащим ему объектам контроля.

Должностное(ые) лицо(а):

______________________________________________________ / __________________

  (Ф.И.О., должность лица, уполномоченного на проведение профилактического

                                визита)

___________________________________________________________________________

    Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц

или их представителей с актом профилактического визита

(дата и время ознакомления)