Приложение N 3. Акт о проведении профилактического визита

Приложение N 3

Утверждено
распоряжением администрации
Копейского городского округа
от 13 октября 2022 г. N 765-р

от _______________ N ______________________

QR-код, обеспечивающий переход на страницу

в информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет", содержащую запись единого

реестра контрольных (надзорных) мероприятий

о профилактическом мероприятии, контрольном

(надзорном) мероприятии в едином реестре

контрольных (надзорных) мероприятий, в рамках

которого составлен  соответствующий документ

                                  /------\

                                  |      |

                                  | ГЕРБ |

                                  |      |

                                  \------/

                 АДМИНИСТРАЦИЯ КОПЕЙСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА

                            ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ

           Ленина ул., д. 52, г. Копейск, Челябинская обл., 456618

            Тел.: (35139) 4-05-22, 4-05-05. Факс: (35139) 4-01-22.

                         E-mail: kopeysk@akgo74.ru

       ОКПО 01694619, ОГРН 1027400780110, ИНН 7411005270, КПП 741101001

__________________________                                       г. Копейск

  (дата составления акта)

                             Акт о проведении

                        профилактического визита N

    Должностным лицом (должностными лицами): ______________________________

___________________________________________________________________________

    На основании:

"____ "____________________ N ______________________________

 (дата и номер учетный номер профилактического мероприятия,

                   присвоенного в ЕРКНМ)

    По адресу/адресам: ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

               (место проведения профилактического мероприятия)

Проведен профилактический визит

                 (наименование профилактического мероприятия)

В отношении:

___________________________________________________________________________

    В ходе профилактического визита:

    Даны разъяснения по вопросам, связанным с организацией и осуществлением

муниципального  контроля  (надзора).  Разъяснены  обязательные  требования,

предъявляемые  к  его(ее)  деятельности  к  принадлежащим  ему(ей) объектам

контроля, по итогам консультирования даны рекомендации ____________________

___________________________________________________________________________

____________________________________________ / ____________________________

  (Ф.И.О., должность лица, уполномоченного на проведение профилактического

                                 визита)