Приложение N 2. Анкета "Информация о выпускнике (воспитаннике) организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей"

Приложение N 2
к распоряжению
Комитета по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 23.06.2015 N 179-р

                                 Анкета 

  "Информация о выпускнике (воспитаннике) организации для детей-сирот и

               детей, оставшихся без попечения родителей"

     ФИО выпускника (воспитанника)_______________________________________

_________________________________________________________________________

дата рождения__________________ дата выпуска_____________________________

паспорт серия_____________ N               дата выдачи

кем выдан________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

городской телефон_____________________ мобильный телефон_________________

   1. Сведения об организации для детей-сирот и детей, оставшихся без

     попечения родителей, которое заканчивает (закончил) воспитанник

                               (выпускник)

     Полное наименование организации_____________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес организации________________________________________________________

ФИО, должность контактного лица в организации____________________________

_________________________________________________________________________

Телефон организации__________________ Электронная почта__________________

         2. Сведения о жилом помещении воспитанника (выпускника)

Воспитанник (выпускник):                  /нужный ответ отметьте

галочкой/

                  |

                  | Адрес________________________________________________

                  |

                  | Район________________________________________________

                  |

                  | Муниципальный

                  | округ________________________________________________

        /-\       | /--\

        | |       | |  | по договору социального найма

        \-/       | \--/

     имеет ранее  | /--\

    закрепленное  | |  | собственность (если долевая укажите доли)_______

        жилье     | \--/

                  | /--\

                  | |  | отдельная квартира

                  | \--/

                  | /--\

                  | |  | комната(ы)   в    малонаселённой    коммунальной

                  | \--/ квартире

                  | /--\

                  | |  |комната(ы)   в    многонаселённой    коммунальной

                  | \--/ квартире

                  | /--\

                  | |  |иное (указать что)_______________________________

                  | \--/

      /--\        |

      \--/        | Район  (планируемого предоставления жилого помещения)

     включен в    | _____________________________________________________

     список по    | Муниципальный   округ  (планируемого   предоставления

    обеспечению   | жилого помещения)____________________________________

       жилыми     | Адрес (планируемого предоставления жилого помещения)

    помещениями   |

      /--\        | Адрес________________________________________________

      \--/        | Район________________________________________________

     обеспечен    | Муниципальный

       жилым      | округ________________________________________________

   помещением в   | Сроки предоставления специализированного жилого фонда

специализированном| _____________________________________________________

    жилом фонде   |

      /--\        |

      \--/        | Укажите причины______________________________________

  не обеспечен    | _____________________________________________________

     жилым        |

   помещением     |

Адрес регистрации по месту жительства____________________________________

Район_______________________ Муниципальный округ_________________________

Адрес  регистрации по месту пребывания (фактического проживания) (если не

совпадает с регистрацией)

_________________________________________________________________________

Район_______________________ Муниципальный округ_________________________

Фактически воспитанник (выпускник) проживает:    /нужный ответ отметьте

                                                        галочкой/

      /-\                /-\           /-\        /-\           /-\

      \-/                \-/           \-/        \-/           \-/

 в организации для   у знакомых     у других   у супруга     отбывает

    детей-сирот       (друзей)    выпускников   (супруги)    наказание

   указать какой                                          (содержится по

                                                         стражей) в УФСИН

       /-\               /-\           /-\         /-\         /-\

       \-/               \-/           \-/         \-/         \-/

       место              у          арендует     служит   в другом месте

    проживания      родственников                в армии    (указать где)

    неизвестно

Комментарии______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          3. Сведения об образовании воспитанника (выпускника)

                    /нужный ответ отметьте галочкой/

     /-\          /-\          /-\            /-\             /-\

     \-/          \-/          \-/            \-/             \-/

   среднее      основное   неоконченное    начальное          нет

    общее        общее       основное        общее         образования

 образование  образование      общее      образование       (указать

 (11 классов) (9 классов)   образование                      причину)

                            (менее 9-ти                   _______________

Комментарии______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  4. Сведения о профессиональном образовании воспитанника (выпускника)

                    /нужный ответ отметьте галочкой/

      /-\            /-\            /-\              /-\           /-\

      \-/            \-/            \-/              \-/           \-/

    Среднее         Высшее         Высшее           Курсы       обучается

профессиональное  образование -   образование -  подготовки для

  образование     бакалавриат     специалитет,   поступления в

                                  магистратура        ВУЗ

Образование_________________________ Квалификация________________________

Учебное     ______________   Даты                 _______________________

заведение   ______________   поступления/окончания

Комментарии______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         5. Сведения о трудоустройстве воспитанника (выпускника)

                  /правильный ответ отметьте галочкой/

      /-\              /-\              /-\                  /-\

      \-/              \-/              \-/                  \-/

  трудоустроен     не работает     состоит в АЗ в          в АЗ не

                                качестве безработного     обращался

Место_______________________ Должность___________________________________

Причины отсутствия работы________________________________________________

Комментарии______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Социально-правовой статус воспитанника (выпускника), наличие

                документов, имеющих юридическое значение

Социально-правовой статус________________________________________________

Документы, подтверждающие статус_________________________________________

_________________________________________________________________________

У  воспитанника  (выпускника)  оформлены  следующие  документы,   имеющие

юридическое значение

(если отсутствуют, указать причину)      /нужный ответ отметьте галочкой/

      /-\             /-\              /-\               /-\

      \-/             \-/              \-/               \-/

 Свидетельство       Паспорт     Трудовая книжка      Пенсионное

   о рождении                                      удостоверение

      /-\             /-\              /-\              /-\

      \-/             \-/              \-/              \-/

 Свидетельство        Полис         Страховое      Военный билет

  о постановке    обязательного   свидетельство      (приписное

  на налоговый    медицинского   гос. пенсионного   свидетельство)

   учет (ИНН)      страхования     страхования

иные (укажите какие)   __________________________________________________

                       __________________________________________________

Комментарии______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       7. Сведения о состоянии здоровья воспитанника (выпускника)

      /-\               /-\               /-\        /-\         /-\

      \-/               \-/               \-/        \-/         \-/

 Практически  Хронические заболевания  Состоит на Состоит на  Состоит на

   здоров