Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 23 июня 2015 г. N 179-р "Об утверждении Порядка организации работы по сопровождению выпускников организаций для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, находящихся в ведении исполнительных органов государственной власти Санкт-Петербурга, в том числе по сбору сведений и ведению учета сведений о выпускниках указанных организаций"
- Приложение N 2. Анкета "Информация о выпускнике (воспитаннике) организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей"
Приложение N 2. Анкета "Информация о выпускнике (воспитаннике) организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей"
Приложение N 2
к распоряжению
Комитета по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 23.06.2015 N 179-р
Анкета
"Информация о выпускнике (воспитаннике) организации для детей-сирот и
детей, оставшихся без попечения родителей"
ФИО выпускника (воспитанника)_______________________________________
_________________________________________________________________________
дата рождения__________________ дата выпуска_____________________________
паспорт серия_____________ N дата выдачи
кем выдан________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
городской телефон_____________________ мобильный телефон_________________
1. Сведения об организации для детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, которое заканчивает (закончил) воспитанник
(выпускник)
Полное наименование организации_____________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес организации________________________________________________________
ФИО, должность контактного лица в организации____________________________
_________________________________________________________________________
Телефон организации__________________ Электронная почта__________________
2. Сведения о жилом помещении воспитанника (выпускника)
Воспитанник (выпускник): /нужный ответ отметьте
галочкой/
|
| Адрес________________________________________________
|
| Район________________________________________________
|
| Муниципальный
| округ________________________________________________
/-\ | /--\
| | | | | по договору социального найма
\-/ | \--/
имеет ранее | /--\
закрепленное | | | собственность (если долевая укажите доли)_______
жилье | \--/
| /--\
| | | отдельная квартира
| \--/
| /--\
| | | комната(ы) в малонаселённой коммунальной
| \--/ квартире
| /--\
| | |комната(ы) в многонаселённой коммунальной
| \--/ квартире
| /--\
| | |иное (указать что)_______________________________
| \--/
/--\ |
\--/ | Район (планируемого предоставления жилого помещения)
включен в | _____________________________________________________
список по | Муниципальный округ (планируемого предоставления
обеспечению | жилого помещения)____________________________________
жилыми | Адрес (планируемого предоставления жилого помещения)
помещениями |
/--\ | Адрес________________________________________________
\--/ | Район________________________________________________
обеспечен | Муниципальный
жилым | округ________________________________________________
помещением в | Сроки предоставления специализированного жилого фонда
специализированном| _____________________________________________________
жилом фонде |
/--\ |
\--/ | Укажите причины______________________________________
не обеспечен | _____________________________________________________
жилым |
помещением |
Адрес регистрации по месту жительства____________________________________
Район_______________________ Муниципальный округ_________________________
Адрес регистрации по месту пребывания (фактического проживания) (если не
совпадает с регистрацией)
_________________________________________________________________________
Район_______________________ Муниципальный округ_________________________
Фактически воспитанник (выпускник) проживает: /нужный ответ отметьте
галочкой/
/-\ /-\ /-\ /-\ /-\
\-/ \-/ \-/ \-/ \-/
в организации для у знакомых у других у супруга отбывает
детей-сирот (друзей) выпускников (супруги) наказание
указать какой (содержится по
стражей) в УФСИН
/-\ /-\ /-\ /-\ /-\
\-/ \-/ \-/ \-/ \-/
место у арендует служит в другом месте
проживания родственников в армии (указать где)
неизвестно
Комментарии______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Сведения об образовании воспитанника (выпускника)
/нужный ответ отметьте галочкой/
/-\ /-\ /-\ /-\ /-\
\-/ \-/ \-/ \-/ \-/
среднее основное неоконченное начальное нет
общее общее основное общее образования
образование образование общее образование (указать
(11 классов) (9 классов) образование причину)
(менее 9-ти _______________
Комментарии______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Сведения о профессиональном образовании воспитанника (выпускника)
/нужный ответ отметьте галочкой/
/-\ /-\ /-\ /-\ /-\
\-/ \-/ \-/ \-/ \-/
Среднее Высшее Высшее Курсы обучается
профессиональное образование - образование - подготовки для
образование бакалавриат специалитет, поступления в
магистратура ВУЗ
Образование_________________________ Квалификация________________________
Учебное ______________ Даты _______________________
заведение ______________ поступления/окончания
Комментарии______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Сведения о трудоустройстве воспитанника (выпускника)
/правильный ответ отметьте галочкой/
/-\ /-\ /-\ /-\
\-/ \-/ \-/ \-/
трудоустроен не работает состоит в АЗ в в АЗ не
качестве безработного обращался
Место_______________________ Должность___________________________________
Причины отсутствия работы________________________________________________
Комментарии______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Социально-правовой статус воспитанника (выпускника), наличие
документов, имеющих юридическое значение
Социально-правовой статус________________________________________________
Документы, подтверждающие статус_________________________________________
_________________________________________________________________________
У воспитанника (выпускника) оформлены следующие документы, имеющие
юридическое значение
(если отсутствуют, указать причину) /нужный ответ отметьте галочкой/
/-\ /-\ /-\ /-\
\-/ \-/ \-/ \-/
Свидетельство Паспорт Трудовая книжка Пенсионное
о рождении удостоверение
/-\ /-\ /-\ /-\
\-/ \-/ \-/ \-/
Свидетельство Полис Страховое Военный билет
о постановке обязательного свидетельство (приписное
на налоговый медицинского гос. пенсионного свидетельство)
учет (ИНН) страхования страхования
иные (укажите какие) __________________________________________________
__________________________________________________
Комментарии______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Сведения о состоянии здоровья воспитанника (выпускника)
/-\ /-\ /-\ /-\ /-\
\-/ \-/ \-/ \-/ \-/
Практически Хронические заболевания Состоит на Состоит на Состоит на
здоров ____________________ учете в учете в учете в
____________________ КВД ПНД тубдиспансере
Наличие инвалидности Сроки
(группа, степень)____________________ переосвидетельствования____________
Наличие документов, подтверждающих инвалидность__________________________
Состояние здоровья_______________________________________________________
Наличие вредных привычек (зависимости)___________________________________
Комментарии______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Сведения о мерах социальной поддержки предоставляемых воспитаннику
(выпускнику) организации для детей-сирот
Меры социальной поддержки и дополнительные меры социальной поддержки в
сфере образования (указать какие получает/не получает)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Меры социальной поддержки и дополнительные меры социальной поддержки в
сфере отдыха и медицинского обслуживания (указать какие получает)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Меры социальной поддержки и дополнительные меры социальной поддержки в
сфере имущественных прав (указать какие получает)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Меры социальной поддержки в сфере организации отдыха и оздоровления
(указать какие получает)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Пенсия по потере кормильца
_________________________________________________________________________
Пенсия по инвалидности
_________________________________________________________________________
Иное (указать что
именно)__________________________________________________________________
9. Нуждаемость в предоставлении социальных услуг и социальном
сопровождении
Комментарии (потребности)________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Руководитель подпись
учреждения
Дата заполнения "__"____________ 20__
Согласие на обработку и передачу персональных данных
Я,_______________________________________________________________________
(ФИО выпускника (воспитанника) полностью),
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от
27.07.06 N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на
обработку Комитетом по образованию Правительства Санкт-Петербурга моих
персональных данных, указанных ниже. Предоставляю право передавать мои
персональные данные в Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга и
районное учреждение социального обслуживания населения для предоставления
мне социальных услуг и мер социальной поддержки. Данные организации
должны соблюдать профессиональную тайну и обеспечить защиту от
несанкционированного доступа. Передача моих персональных данных иным
организациям или иное их разглашение может осуществляться только с моего
письменного согласия.
"__"____________ 20__
Подпись _______________________________