Приложение N 1. Заявление об оказании единовременной материальной помощи

Приложение N 1
к Порядку оказания единовременной материальной
помощи членам семей военнослужащих с
территории Артемовского городского округа,
погибших при исполнении обязанностей военной
службы в ходе проведения специальной военной
операции по демилитаризации и денацификации Украины

                                     Главе Артемовского городского округа

                                   ______________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                   от ___________________________________

                                                       (Ф.И.О. полностью)

                                   ______________________________________

                                   Адрес ________________________________

                                   ______________________________________

                                   Конт. тел. ___________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  оказать  единовременную материальную помощь в связи с гибелью

мужа/жены,    сына/дочери,  отца/матери  в  ходе  проведения  специальной

военной операции по демилитаризации и денацификации Украины

                           (нужное подчеркнуть)

Приложение:

1. Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность заявителя

(наименование, серия, номер, выдан кем, когда) __________________________

_________________________________________________________________________

2. Документы, подтверждающие родственные   отношения   (свидетельство   о

заключении брака, свидетельство о рождении) _____________________________

3. Документы, подтверждающие факт прохождения военной службы ____________

_________________________________________________________________________

4.      Медицинское       свидетельство    о   смерти  (форма  N  106/У),

подтверждающее  факт  гибели  военнослужащего,  погибшего  при исполнении

обязанностей   военной  службы  в  ходе  проведения  специальной  военной

операции по демилитаризации и денацификации Украины.

5. Свидетельство о смерти военнослужащего.

6.    Документ    (копия документа), подтверждающий совместное проживание

с военнослужащим, - для совершеннолетних детей.

7.   Справку,    выданную     федеральным  учреждением  медико-социальной

экспертизы,  подтверждающую  факт  установления инвалидности с детства, -

для  детей,  достигших  возраста  18  лет,  которые  стали  инвалидами до

достижения этого возраста.

8.  Решение  органа    опеки     и  попечительства  о  назначении опекуна

(попечителя) - для опекуна (попечителя).

9.    Документ     (копия  документа),  подтверждающий факт нахождения на

иждивении военнослужащего.

10.    Сведения     из  кредитной организации о реквизитах лицевого счета

заявителя.

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О    персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку  Администрацией

Артемовского городского округа моих персональных данных.

     Согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной

форме.

Дата _____________                     Подпись заявителя ________________