Приложение 26. Протокол отбора проб (образцов)

Приложение 26
к приказу Управления государственных
инспекций по надзору за строительством зданий,
сооружений и эксплуатацией жилищного фонда
Республики Адыгея
от 19 октября 2022 года N 47

(форма)

      На бланке Управления государственных инспекций по надзору за

                             строительством

  зданий, сооружений и эксплуатацией жилищного фонда Республики Адыгея

                                Протокол

                         отбора проб (образцов)

___________________                         "___" _____________ 20 ___ г.

(место составления)                              (дата составления)

Отбор проб (образцов) начат: ______________ ________________

                                 (дата)         (время)

Отбор проб (образцов) окончен: ______________ _______________

                                   (дата)        (время)

Место составления протокола отбора проб (образцов): _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (должность, фамилия, инициалы должностного лица (лиц), органа

                 государственного контроля (надзора)

на   основании    статьи 81 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О

государственном   контроле   (надзоре)   и   муниципальном   контроле   в

Российской Федерации" и _________________________________________________

                               (дата и номер решения о проведении

                              контрольного (надзорного) мероприятия)

в присутствии: __________________________________________________________

                          контролируемое лицо (представитель)

_________________________________________________________________________

     (для представителя указываются фамилия, инициалы, наименование и

             номер документа, устанавливающего полномочия)

_________________________________________________________________________

с участием специалиста (эксперта):

_________________________________________________________________________

      (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

                      удостоверяющего личность)

Отбор проб (образцов) проводился ___________________________ видеозаписи,

                       (указывается: с применением / без применения)

с использованием _______________________________________________________.

                (указывается модель технического устройства)

У _______________________________________________________________________

                        (сведения о контролируемом лице)

получены следующие пробы (образцы) для  проведения испытаний, экспертизы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование пробы (образца), их количество, тип их упаковки)

_________________________________________________________________________

отборе проб (образцов) использована следующая методика:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перед началом,  в  ходе либо по окончании получения  проб  (образцов) для

проведения испытаний, экспертизы от участвующих лиц

_________________________________________________________________________

                       (фамилии, инициалы)

_________________________________________________________________________

заявления _______________________________________________________________

                    (поступили (не поступили), их содержание)

_________________________________________________________________________

Замечания к протоколу ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

______________________________         __________________

(должность, фамилия, инициалы              (подпись)

должностного лица Управления)

______________________________         __________________

(должность, фамилия, инициалы              (подпись)

   контролируемого лица

     (представителя))