Приложение 25. Протокол испытания

Приложение 25
к приказу Управления государственных
инспекций по надзору за строительством зданий,
сооружений и эксплуатацией жилищного фонда
Республики Адыгея
от 19 октября 2022 года N 47

(форма)

      На бланке Управления государственных инспекций по надзору за

                             строительством

  зданий, сооружений и эксплуатацией жилищного фонда Республики Адыгея

                           Протокол испытания

____________________                 "___" _____________ 20 ___ г.

(место составления)                      (дата составления)

1. Вид регионального государственного контроля:

_________________________________________________________________________

2. Контролируемые лица:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

         наименование организации, их ИНН, адрес организации (ее

           филиалов, представительств, обособленных структурных

               подразделений), ответственных за соответствие

                 обязательным требованиям объекта контроля,

            в отношении которого проведено контрольное действие)

3. Испытание проведено:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

     (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

           должностного лица (должностных лиц, в том числе

       руководителя группы должностных лиц), уполномоченного

    (уполномоченных) на проведение контрольного мероприятия и

      которое провело испытание и имеющего допуск к работе на

       специальном оборудовании, использованию технических

       приборов, привлеченного специалиста, имеющего допуск

              к работе на специальном оборудовании,

               использованию технических приборов)

4.  Подтверждение   допуска   должностного   лица,   уполномоченного   на

проведение контрольного мероприятия, специалиста к работе на  специальном

оборудовании, использованию технических приборов:

_________________________________________________________________________

5. Испытание проведено в отношении:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

          (указываются идентифицирующие признаки предмета

        (предметов), в отношении которого проведено испытание)

6.  Испытание   проведено   с   использованием   следующего   (следующих)

специального оборудования / технических приборов(указать нужное):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. В ходе испытания была применена следующая методика (методики):

_________________________________________________________________________

8. По результатам испытания был достигнут следующий результат:

_________________________________________________________________________

        (результат испытания описывается с обязательным указанием:

         нормируемого значения (значений) показателей, подлежащих

       контролю при проведении испытания, и фактического значения

            (значений) показателей, полученного при испытании,

       выводами о соответствии (несоответствии) этих показателей

           установленным нормам, а также иными сведениями,

          имеющими значение для оценки результатов испытания)

______________________________

______________________________            __________________

(должность, фамилия, инициалы                 (подпись)

специалиста (руководителя группы

  специалистов), уполномоченного

   осуществлять контрольное

         мероприятие)

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц или их представителей с протоколом испытания (дата и время ознакомления) *

Отметка о направлении протокола испытания в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале *

------------------------------

^*_{Отметки размещаются после реализации указанных в них действий}

------------------------------