Приложение 2. Заявление о регистрации аттестованного нештатного аварийно-спасательного формирования на территории муниципального образования Жарковский район Тверской области

Приложение 2
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Регистрация аттестованных
нештатных аварийно-спасательных формирований
на территории муниципального образования
Жарковский район Тверской области

                                                                Форма

                                Главе Жарковского района Тверской области

                                от ______________________________________

                                  (полное наименование юридического лица,

                                _________________________________________

                                       ИНН и ОГРН, адрес нахождения,

                                _________________________________________

                                             контактный телефон,

                                           адрес электронной почты)

                                Заявление

                 о регистрации аттестованного нештатного

                   аварийно-спасательного формирования 

                 на территории муниципального образования

                     Жарковский район Тверской области

     Прошу         зарегистрировать        аттестованное        нештатное

аварийно-спасательное    формирование    (далее  -  НАСФ)  на  территории

муниципального образования Жарковский район Тверской области:

_________________________________________________________________________

             (полное и сокращенное (при наличии) наименование НАСФ)

_________________________________________________________________________

      (адрес и (или) место дислокации, контактный(ые) телефон(ы) НАСФ)

     Сведения об аттестации НАСФ:

_________________________________________________________________________

       (номер бланка свидетельства об аттестации, когда и кем выдан,

              дата первичной, периодической или внеочередной

                    (нужное подчеркнуть) аттестации)

     Мною выбирается  следующий  способ   выдачи   конечного   результата

предоставления муниципальной услуги:

     /---\

     |   | направление почтовым отправлением по адресу:

     \---/ ______________________________________________________________

     /---\

     |   | выдача документов лично.

     \---/

     Я уведомлен(а) о сроке выдачи  конечного  результата  предоставления

муниципальной услуги "___" ___________ 20___ г.

     Приложение:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     Подпись лица, подавшего заявление:

     "___" _________ 20___ г. ____________ ________________________

                               (подпись)    (расшифровка подписи)

     М.П. (при наличии)

     _________________________________________________________________

       (следующие позиции заполняются лицом, принявшим заявление)

     Документы представлены на приеме (поступили по почте):

                               (ненужное вычеркнуть)

"____" ___________ 20___ г.

     Входящий номер регистрации заявления ____________________

     Выдана (направлена) расписка в получении документов:

"_____" ____________ 20___ г.

     Расписку получил

     (заполняется в случае предоставления документов в Администрацию):

"___" ________ 20__ г. __________________ ___________________

                                          (подпись заявителя)

___________________________________ ____________

(фамилия, инициалы, должность лица, (подпись)

         принявшего заявление)