Приложение 3. Расписка о приеме документов

Приложение 3
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Регистрация аттестованных
нештатных аварийно-спасательных формирований
на территории муниципального образования
Жарковский район Тверской области

                                                                Форма

                               Расписка

                                                     "____"______20___ г.

     Дана ______________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя,

             лица, уполномоченного заявителем в порядке, установленном

         действующим законодательством Российской Федерации, либо лица,

               имеющего право в соответствии с действующим

       законодательством Российской Федерации представлять интересы

                   заявителя (далее - представитель)

о том, что от него приняты следующие документы:

     Перечень принятых от заявителя (представителя) документов:

N п/п	Наименование принятых документов	Кол-во стр.
1	2	3
1.
2.
...

     Входящий номер и дата регистрации заявления ________________

____________________________ _________ _____________________

     (фамилия, инициалы,     (подпись) (расшифровка подписи)

  должность лица, принявшего

           документы)

     Настоящая   расписка   получена   (заполняется   в   случае  личного

обращения заявителя (его представителя): "___" ___________ 20___ г.

_____________________ ____________ _____________________

 (фамилия, инициалы,    (подпись)  (расшифровка подписи)

    должность лица,

принявшего документы)

М.П. "____"______________ 20_____ г.