Приложение N 4. Письменное согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к положению фестиваля-конкурса
народного творчества им. Заслуженного
артиста России Владимира Левашова

Письменное согласие
на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Проживающий(ая) по адресу (по месту регистрации) ________________________

______________________________________________________________________

Паспорт ________________________ N ____________________________________

Дата выдачи ___________________________________________________________

Название выдавшего органа

______________________________________________________________________

В соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.06 г. "О персональных данных" N 152-ФЗ, подтверждаю своё согласие на обработку МАУК ГОЩ "ТКЦ "Щёлковский театр", МАУК ГОЩ "Дворец культуры им. В.П. Чкалова" моих персональных данных включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактный (е) телефон(ы), паспортные данные.

Представляю МАУК ГОЩ "ТКЦ "Щёлковский театр", МАУК ГОЩ "Дворец культуры им. В.П. Чкалова" право осуществлять действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. МАУК ГОЩ "ТКЦ "Щёлковский театр", МАУК ГОЩ "Дворец культуры им. В.П. Чкалова" вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчётные формы. Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме.

______________________________________________________________________

(подпись) (расшифровка подписи) (дата)