Приложение N 3. Акт обследования помещения

                                     АКТ

                            обследования помещения

N ________________________                     __________________________

                                                          (дата)

_________________________________________________________________________

    (месторасположение помещения, в том числе наименования населенного

                 пункта и улицы, номера дома и квартиры)

     Рабочая группа, назначенная Постановлением администрации  Пижанского

муниципального округа от (кем назначена, наименование федерального органа

исполнительной власти, органа исполнительной власти

_________________________________________________________________________

  субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, дата,

                    номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя:

_________________________________________________________________________

и членов рабочей группы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и приглашенных:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

произвела обследование помещения и составила настоящий акт   обследования

помещения расположенного по адресу: _____________________________________

     Краткое  описание  состояния  жилого  помещения,  инженерных  систем

здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение рабочей группы по результатам обследования помещения:

жилое помещение, расположенное по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель рабочей группы:

______________________________   ________________________________________

          (подпись)                           (Ф.И.О.)

Члены рабочей группы:

______________________________   ________________________________________

          (подпись)                           (Ф.И.О.)

______________________________   ________________________________________

          (подпись)                           (Ф.И.О.)

______________________________   ________________________________________

          (подпись)                           (Ф.И.О.)

______________________________   ________________________________________

          (подпись)                           (Ф.И.О.)

______________________________   ________________________________________

          (подпись)                           (Ф.И.О.)

______________________________   ________________________________________

          (подпись)                           (Ф.И.О.)

______________________________   ________________________________________

          (подпись)                           (Ф.И.О.)

Собственник помещения или уполномоченное им лицо

______________________________   ________________________________________

          (подпись)                           (Ф.И.О.)

Инженер-строитель

______________________________   ________________________________________

          (подпись)                           (Ф.И.О.)