Приложение N 1. Заявление о предоставлении информации об оказании услуг

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                        Начальнику управления образования

                               Администрации МО "Красногвардейский район"

                               __________________________________________

                                                   (ФИО)

                               от _______________________________________

                                              (ФИО заявителя)

                               зарегистрированного по адресу: ___________

                               __________________________________________

                               телефон: _________________________________

                               e-mail:___________________________________

                               Заявление

            о предоставлении информации об оказании услуг

     Прошу предоставить информацию об этапах и результатах оказания услуг

для зачисления в дошкольное учреждения

ФИО (последнее - при наличии): __________________________________________

Заявитель (законный представитель / иной представитель) _________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя, ________серия ____ N _______

Кем и когда выдан _______________________________________________________

Контактный телефон:

Е-mail:__________________________________________________________________

Персональные данные ребенка _____________________________________________

                                (ФИО (последнее - при наличии) ребенка)

Дата рождения ребенка: "____" _______________20_____ год.

Свидетельство о рождении ребенка: ________ (серия) ______________ (номер)

Кем и когда выдан:_______________________________________________________

Заявитель - родитель (законный представитель) ребенка:

____________________________ ____________________________

       (ФИО заявителя)            (подпись заявителя)

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006  года  N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю  свое  согласие   дошкольному   учреждению

________________________ на обработку моих и моего  ребенка  персональных

данных, указанных в заявлении, а также их передачу в электронной форме по

открытым каналам связи сети Интернет в  государственные  и  муниципальные

органы   и   долгосрочное   использование    в    целях    предоставления

образовательной услуги согласно действующего законодательства.  Настоящее

согласие может быть отозвано мгой в письменной форме и действует до  даты

подачи  мной  заявления  об  отзыве.  С  порядком  подачи     заявления в

электронном виде ознакомлен.

____________________________ ____________________________

      (ФИО заявителя)              (подпись заявителя)

Дата подачи заявления: "_____" _______________20_____года.