Приложение N 3. Заявление о предоставлении места ребенку в дошкольном учреждении

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                      Начальнику управления образования

                             Администрации МО "Красногвардейский район"

                            ___________________________________________

                                                 (ФИО)

                            от ________________________________________

                               (ФИО (последнее - при наличии) заявителя)

                             зарегистрированного по адресу: ____________

                             ___________________________________________

                             телефон: __________________________________

                             e-mail:____________________________________

                             документ, удостоверяющий личность _________

                             серия ________ номер ______________________

                             выдан _____________________________________

                             документ, подтверждающий установление опеки

                             (при наличии) _____________________________

                             ___________________________________________

                                 Заявление

         о предоставлении места ребенку в дошкольном учреждении

     Прошу  предоставить  место  в  дошкольном   учреждении   первично/по

переводу         (нужное                 подчеркнуть)          моего (ей)

_________________________________________________________________________

    (ФИО (последнее - при наличии) ребенка, дата его рождения)

Свидетельство о рождении, выдано

_________________________________________________________________________

___________ серия ______ номер _________

Адрес фактического проживания ребенка ___________________________________

Желаемые параметры зачисления:

Желаемая дата зачисления _________________ Язык обучения ________________

Режим пребывания ребенка в группе _______________________________________

Направленность группы ___________________________________________________

Реквизиты документа (при наличии) _______________________________________

Выбор дошкольных учреждения (до 3 учреждений)

1. ______________________________________________________________________

     (наименование образовательного учреждения, реализующего основную

     общеобразовательную программу дошкольного образования, являющегося

                             основным для заявителя)

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

      (наименования образовательных учреждений, реализующих основную

     общеобразовательную программу дошкольного образования, являющихся

                        дополнительными для заявителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и выдать направление (путевку) в _________________ 20____ года.

                                      (месяц)

     Преимущественное/внеочередное / первоочередное право  на  зачисление

(прием) в дошкольное учреждение: имею / не имею (нужное подчеркнуть).

     Преимущественное/ внеочередное/ первоочередное право  на  зачисление

(прием) в дошкольное учреждение на основании: ___________________________

             (ФИО (последнее при наличии) полнородных или неполнородных

                           братьев и (или) сестер)

_________________________________________________________________________

     В случае отсутствия свободных мест в вышеуказанных  мною  дошкольных

учреждений на требуемую дату приема прошу сохранить на учете  нуждающихся

в предоставлении места  в  дошкольные  учреждения  и  выдать  направление

(путевку) для зачисления (приема) в дошкольное учреждение в более поздний

срок.

     Способ информирования заявителя (необходимое отметить):

По телефону (номер телефона ____________________________________________)

По электронной почте (электронный адрес ________________________________)

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006  года  N 152-ФЗ

"О    персональных    данных"    даю     свое         согласие управлению

образования/дошкольному  учреждению  ____________________  на   обработку

моих/моего ребенка персональных данных, указанных в заявлении, а также их

передачу в электронной форме по открытым каналам связи  сети   Интернет в

государственные и муниципальные органы  и  долгосрочное   использование в

целях   предоставления   муниципальной   услуги   согласно   действующего

законодательства Российской  Федерации.  Настоящее  согласие  может  быть

отозвано мной  в  письменной  форме  и  действует  до  даты   подачи мной

заявления об отзыве. С  порядком  подачи  заявления  в   электронном виде

ознакомлен.

Дата подачи заявления: "_____" __________________ 20_______ года.

_________________________ ___________________________

       (ФИО заявителя)         (подпись заявителя)