Приложение N 6. Акт приема-передачи в эксплуатацию законченных строительством, реконструкцией, капитальным ремонтом сетей инженерных коммуникаций

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

                                  Акт

        приема-передачи в эксплуатацию законченных строительством,

    реконструкцией, капитальным ремонтом сетей инженерных коммуникаций

Озерский городской округ от "___"___________20___г.

Мы, нижеподписавшиеся:

_______________________ - председатель комиссии,

Члены комиссии:

_______________________

_______________________

_______________________

Представитель заказчика _________________________________________________

                          (наименование организации, должность, Ф.И.О.)

Представитель производителя работ _______________________________________

                            (наименование организации, должность, Ф.И.О.)

Представитель технического надзора ______________________________________

                            (наименование организации, должность, Ф.И.О.)

Представитель эксплуатационных и других организаций (при необходимости) _

________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование организации, должность, Ф.И.О.)

руководствуясь   правилами    приемки   в    эксплуатацию,    законченных

строительством объектов

УСТАНОВИЛИ:

1. Предъявлен к приемке _________________________________________________

                                      (наименование объекта)

2. Работы осуществлялись ________________________________________________

                                    (наименование организации)

3. Исполнительная документация выполнена ________________________________

                                            (наименование организации)

и принята _______________________________________________________________

           (Ф.И.О., должность, наименование эксплуатационной организации)

4. Исполнительная съемка получена _______________________________________

                                   (Ф.И.О., должность представителя УАиГ)

5. На основании осмотра, предъявленного к приемке законченного объекта  в

натуре и ознакомления с соответствующей документацией  (включая  акты  на

скрытые работы) устанавливается оценка качества выполненных работ _______

_________________________________________________________________________

                   (отлично, хорошо, удовлетворительно)

РЕШЕНИЕ РАБОЧЕЙ КОМИССИИ:

Предъявленные к приемке сети инженерных коммуникаций

_________________________________________________________________________

                         (наименование объекта)

принять в эксплуатацию.

1. Председатель комиссии:   ___________ _________________________________

                             (подпись)               Ф.И.О.

2. Члены комиссии:    ___________ _______________________________________

                       (подпись)                 Ф.И.О.

                      ___________ _______________________________________

                       (подпись)                 Ф.И.О.

                      ___________ _______________________________________

                       (подпись)                 Ф.И.О.

                      ___________ _______________________________________

                       (подпись)                 Ф.И.О.

3. Представитель заказчика  ___________ _________________________________

                             (подпись)              Ф.И.О.

4. Представитель производителя работ ___________ ________________________

                                      (подпись)           Ф.И.О.