Приложение N 2. Заявление о назначении единовременной материальной помощи членам семьи умершего военнослужащего (добровольца)

Приложение N 2
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 24.10.2022 N 610

В ГКУ "Центр социальной поддержки населения" в _____________________ _________________________________ Сведения о заявителе: _____________ _________________________________ (Ф.И.О.) Дата рождения: ___________________ документ, удостоверяющий личность: _________________________________ (вид документа) Серия _______ номер ______________ Кем выдан: _______________________ _________________________________ Когда выдан: _____________________ Код подразделения: _______________ СНИЛС __________________________ Контактная информация: Тел.: ____________________________ Эл. почта ________________________ Адрес места жительства: __________ _________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении единовременной материальной помощи членам семьи умершего военнослужащего (добровольца)

Прошу предоставить мне (моему несовершеннолетнему ребенку) ___________

(нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка)

единовременную материальную помощь в соответствии с постановлением Правительства Оренбургской области от 21.10.2022 N 1107-пп "О мере социальной поддержки лицам, призванным на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации, и лицам, заключившим контракт о добровольном содействии в выполнении задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации"

в связи со смертью супруга (сына, отца),

(нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество погибшего)

и перечислить на расчетный счет (счет моего несовершеннолетнего ребенка)

N _______________________, открытый в кредитной организации ___________

____________________________________________________________________

(наименование кредитного учреждения, реквизиты банка)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

Согласие на обработку моих персональных данных (персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка) с целью предоставления единовременной материальной помощи прилагаю.

Заявитель:
	(личная подпись)		(инициалы, фамилия)		(дата)

Документы принял специалист ____________________________________________

(наименование учреждения (организации))

"___" ________ 20___ г.
	(подпись специалиста)		(фамилия специалиста)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. ____________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Согласие на обработку персональных данных гражданина (несовершеннолетнего ребенка)

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан _______________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий по адресу: _______________________________________________

_____________________________________________________________________,

даю свое согласие на обработку в _______________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных (персональных данных несовершеннолетнего ребенка) и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах (в интересах несовершеннолетнего ребенка).

Согласие дается мною с целью получения единовременной материальной помощи в соответствии с постановлением Правительства Оренбургской области от 21.10.2022 N 1107-пп "О мере социальной поддержки лицам, призванным на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации, и лицам, заключившим контракт о добровольном содействии в выполнении задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации" (далее - материальная помощь), в связи со смертью

_____________________________________________________________________,

и распространяется на следующую информацию: __________________________

_____________________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свое согласие на обработку специальных категорий персональных данных, касающихся гражданства, состояния здоровья, и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения вышеуказанных целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Даю свое согласие на передачу своих персональных данных (персональных данных несовершеннолетнего ребенка) в _______________________________________________

_____________________________________________________________________.

Настоящее согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных _____________________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления материальной помощи.

Номер (номера) телефона (телефонов) _____________________, почтовый адрес

______________________________________________________________________.

Подпись субъекта персональных данных _____________ "___" _________ 20___ г.