Приложение 6

Приложение 6
к постановлению
администрации
муниципального образования -
Клепиковский муниципальный район
от 27.09.2022 года N 619

Приложение 8
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на установку и эксплуатацию
рекламных конструкций на соответствующей
территории, аннулирование такого разрешения"

Форма заявления о выдаче дубликата разрешения на установку и эксплуатацию

 рекламной конструкции/решения об аннулировании разрешения на установку

                 и эксплуатацию рекламной конструкции *

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата разрешения на установку и эксплуатацию рекламной

 конструкции/решения об аннулировании разрешения на установку

             и эксплуатацию рекламной конструкции*

                                                 "___"__________ 20___ г.

           Администрация муниципального образования -

                    Клепиковский муниципальный район

                     1. Сведения о заявителе

1.1.	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявителем является индивидуальный предприниматель)
1.1.3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (в случае если заявителем является индивидуальный предприниматель)
1.2.	Сведения о юридическом лице (в случае если заявителем является юридическое лицо)
1.2.1.	Полное наименование
1.2.2.	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3.	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица (не указывается в случае, если заявителем является иностранное юридическое лицо)

2. Сведения о выданном разрешении на установку и эксплуатацию рекламной

    конструкции/решении об аннулировании разрешения на установку

               и эксплуатацию рекламной конструкции

N	Орган, выдавший разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции/решение об аннулировании разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции	Номер документа	Дата документа

Прошу   выдать  дубликат  разрешения  на  установку     и    эксплуатацию

рекламной  конструкции/решения об аннулировании разрешения на установку и

эксплуатацию рекламной конструкции*

Приложение: _____________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи:

_________________________________________________________________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

Направить в форме электронного документа в Личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" /на региональном портале государственных и муниципальных услуг
Выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенном по адресу: _____________________________________________________________
Направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _____________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

_____________________ ___________________________________________

      (подпись)           (фамилия, имя, отчество (при наличии)

------------------------------

* Нужное подчеркнуть

------------------------------