Приложение 4. Акт визуального обследования объекта

Приложение 4

к Положению о межведомственной комиссии

по признанию домов блокированной застройки,

объектов индивидуального жилищного строительства,

садовых домов соответствующими критериям,

позволяющим осуществить изъятие таких объектов

и земельных участков для муниципальных нужд

в целях комплексного развития территории жилой застройки

Форма

                                   АКТ

                    визуального обследования объекта

N ______                                           "__" _________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

 (месторасположение объекта, в том числе наименование населенного пункта

                        и улицы, номера объекта)

     Межведомственная    комиссия    по   признанию  домов  блокированной

застройки,  объектов  индивидуального  жилищного  строительства,  садовых

домов  соответствующими  критериям, позволяющим осуществить изъятие таких

объектов    и    земельных   участков  для  муниципальных  нужд  в  целях

комплексного развития территории жилой застройки

     в составе:

председателя Комиссии ___________________________________________________

                          (Ф.И.О. занимаемая должность и место работы)

Членов Комиссии: ________________________________________________________

                       (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

Собственника(ов) объекта (уполномоченного лица)

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

произвела визуальное обследование объекта по заявлению

_________________________________________________________________________

(реквизиты собственник объекта (уполномоченное им лицо): Ф.И.О. и адрес -

 для физического лица, наименование организации и занимаемая должность -

           для юридического лица) и составила настоящий акт

                    визуального обследования объекта

_________________________________________________________________________

        (адрес, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

     Краткое  описание  состояния  объекта:  общее  состояние  объекта  в

целом,    наличие    или    отсутствие    подключения  хотя  бы  к  одной

централизованной  системе  инженерно-технического  обеспечения: холодного

водоснабжения,        водоотведения,    электроснабжения,    одновременно

теплоснабжения и газоснабжения

_________________________________________________________________________

     Заключение Комиссии по результатам визуального обследования объекта

_________________________________________________________________________

     Приложение:

     а) заключения специализированных организаций;

     б) информация ресурсоснабжающих организаций;

     б) иные материалы, обосновывающие решение Комиссии.

Председатель Комиссии

_________________    ______________________________________

    (подпись)                       (ф.и.о.)

Члены Комиссии:

_________________    ______________________________________

    (подпись)                       (ф.и.о.)

_________________    ______________________________________

    (подпись)                       (ф.и.о.)