Приложение 3. Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение 3
к приказу Департамента здравоохранения,
труда и социальной защиты населения
Ненецкого автономного округа
от 24.10.2022 N 63 "Об утверждении форм
документов, используемых Департаментом
здравоохранения, труда и социальной
защиты населения Ненецкого автономного
округа при предоставлении государственной
услуги по лицензированию деятельности
по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих
растений"

 Регистрационный номер  ______________________ от "__" ___________ 20__г.

                              (заполняется Департаментом здравоохранения,

                                  труда и социальной защиты населения

                                     Ненецкого автономного округа)

                        в Департамент здравоохранения, труда и социальной

                            защиты населения Ненецкого автономного округа

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о прекращении деятельности по обороту

               наркотических средств, психотропных веществ

                    и их прекурсоров, культивированию

                         наркосодержащих растений

      Сообщаю   о   намерении   прекратить   деятельность      по обороту

 наркотических  средств,   психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,

 культивированию наркосодержащих растений,  осуществляемую  на  основании

 лицензии регистрационный N ______________ от "____" __________ 20___ г.,

 предоставленной ________________________________________________________

                     (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового адреса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия __________ N _________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	_________________________________ (наименование документа) Выдан ______________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата _______________________________ (дата выдачи документа) ________________________________ (дата государственной регистрации)
9.	Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, по которым прекращается деятельность	_________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) _________________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 02.06.2022 N 1007)
10	Дата фактического прекращения деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
11.	Номер телефона, официальный адрес электронной почты
12.	Форма получения уведомлений о решении лицензирующего органа	<*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> в форме электронного документа

 <*> Нужное указать

 в лице _________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________,

       (ФИО, должность руководителя юридического лица / индивидуального

                             предпринимателя)

 действующего на основании _____________________________________________,

                             (документ, подтверждающий полномочия)

 Достоверность представленных документов подтверждаю.

 "____" _________ 20___ г.                             __________________

                                                            (подпись)

                                   М.П.