Приложение 2. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение 2
к приказу Департамента здравоохранения,
труда и социальной защиты населения
Ненецкого автономного округа
от 24.10.2022 N 63 "Об утверждении форм
документов, используемых Департаментом
здравоохранения, труда и социальной защиты
населения Ненецкого автономного округа при
предоставлении государственной услуги по
лицензированию деятельности
по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений"

 Регистрационный номер _______________________ от "__" ___________ 20__г.

                             (заполняется Департаментом здравоохранения,

                                 труда и социальной защиты населения

                                    Ненецкого автономного округа)

                        в Департамент здравоохранения, труда и социальной

                            защиты населения Ненецкого автономного округа

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

            о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление

          деятельности по обороту наркотических средств, психотропных

                   веществ и их прекурсоров, культивированию

                           наркосодержащих растений

      Прошу  внести  изменения  в  реестр   лицензий   на   осуществление

 деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

 прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в части реестровой

 записи N ________________ от "____" __________ 20___ г., предоставленной

 _______________________________________________________________________

                     (наименование лицензирующего органа)

 I. В связи с:

 <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

 <*> реорганизацией  юридического  лица  в  форме  слияния  (при  условии

 наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица по  состоянию

 на  дату  государственной  регистрации  правопреемника  реорганизованных

 юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности);

 <*> реорганизацией юридического лица в форме присоединения лицензиата  к

 другому юридическому лицу;

 <*> изменением наименования лицензиата;

 <*>  изменением  наименования  филиала   лицензиата   в     случае, если

 нормативными  правовыми  актами   Российской   Федерации   предусмотрено

 внесение в реестр лицензий сведений о филиале юридического лица;

 <*> изменением адреса места нахождения лицензиата;

 <*> изменением адреса места нахождения филиала лицензиата в случае, если

 нормативными  правовыми  актами   Российской   Федерации   предусмотрено

 внесение в реестр лицензий сведений об адресе места  нахождения  филиала

 юридического лица;

 <*>   изменением   адреса   места   осуществления      юридическим лицом

 лицензируемого  вида  деятельности  при  фактически     неизменном месте

 осуществления деятельности.

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан__________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи_____________ Бланк: серия ____________ N ______________________ Адрес __________________	Выдан_______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи_________ Бланк: серия_________ N __________________ Адрес_______________
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц	__________________________________________ (наименование документа) Выдан ____________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ______________________________________ (дата выдачи документа) __________________________________________ (дата государственной регистрации)
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	_____________________ (наименование документа) Выдан ________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата _________________ (дата выдачи документа) _____________________ (дата государственной регистрации)	___________________ (наименование документа) Выдан _____________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ______________ (дата выдачи документа) __________________ (дата государственной регистрации)
10.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности (при фактически неизмененном месте осуществления деятельности	________________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа____________________________
11.	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений		_____________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) _____________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 02.06.2022 N 1007)
12.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если соискателем лицензии является медицинская организация)	Регистрационный номер N _____________ от ____________________________________ предоставленной: _____________________ ______________________________________ (наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию)
13.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за внесение изменений в реестр лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Дата _________________________ Номер _______________________ Сумма _______________________ Назначение платежа: __________________________________________ __________________________________________ (государственная пошлина за внесение изменений в реестр лицензий (указать вид деятельности)
14.	Контактный телефон, официальный адрес электронной почты	телефон_______________________________________ адрес электронной почты ________________________
15.	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)	телефон_______________________________________ адрес электронной почты ________________________
16.	Форма получения уведомлений о решении лицензирующего органа	<*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> в форме электронного документа
17.	Выписка из реестра лицензий	<*> Не требуется <*> В форме электронного документа

 <*> Нужное указать

 II. В связи с:

 <*>  изменением   адресов   мест   осуществления     лицензируемого вида

 деятельности;

 <*>   изменением   перечня   выполняемых   работ,     оказываемых услуг,

 составляющих  лицензируемый  вид  деятельности,   сведения   о   которых

 отсутствуют в реестре лицензий;

 <*> прекращением деятельности по одному адресу  или  нескольким  адресам

 мест осуществления деятельности, сведения о которых содержатся в реестре

 лицензий

 <*>  прекращением  выполнения  работ,   оказания   услуг,   составляющих

 лицензируемый вид деятельности;

 <*> изменение в соответствии с  нормативным  правовым  актом  Российской

 Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ,

 услуг, которые  выполняются,  оказываются  в  составе  конкретных  видов

 деятельности.

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан__________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи_____________ Бланк: серия ____________N ________________ Адрес __________________
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц	_________________________________ (наименование документа) Выдан _________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата _________________________________ (дата выдачи документа) _________________________________ (дата государственной регистрации)
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	_____________________ (наименование документа) Выдан ________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата _________________ (дата выдачи документа) _____________________ (дата государственной регистрации
10.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за внесение изменений в реестр лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Дата _____________________________ Номер ___________________________ Сумма ___________________________ Назначение платежа: _______________ (государственная пошлина за внесение изменений в реестр лицензий (указать вид деятельности)
11.	Номер телефона, официальный адрес электронной почты	телефон____________________________ адрес электронной почты ____________
12.	Сведения о наличии технической возможности использования при проведении выездной оценки средств дистанционного взаимодействия, средств фото- и видеофиксации, видеоконференц-связи с возможностью идентификации через федеральную государственную информационную систему "Единая система идентификации и аутентификация в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронной форме"	<*> имеется <*> не имеется
13.	Форма получения уведомлений о решении лицензирующего органа	<*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> в форме электронного документа
14.	Выписка из реестра лицензий	<*> Не требуется <*> В форме электронного документа
15.	<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
15.1	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Сведения о работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 27, 28, 39, 43, 44, 55 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 02.06.2022 N 1007 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня)	_________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) _________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 02.06.2022 N 1007)
15.2	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если лицензиатом является медицинская организация)	Регистрационный номер N __________ от___________________г. предоставленной:___________________ ____________________________________ (наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию)
15.3	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании, соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	____________________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) ____________________________________ (вид права) ____________________________________ (кадастровый (условный) номер объекта права) ____________________________________ (номер государственной регистрации права) ____________________________________ (дата государственной регистрации права)
15.4	Сведения о наличии заключений органов внутренних дел Российской Федерации, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты заключения органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны. _________________________________ (Указать N и дату выдачи заключения, наименование органа, выдавшего заключение)
15.5	Сведения о документе, подтверждающем прохождение аккредитации специалистом, либо о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя подразделения юридического лица, расположенного по этому адресу, при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня <*>	Реквизиты документа:
16.	<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, сведения о которых отсутствуют в реестре лицензий
16.1	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности. (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 27, 28, 39, 43, 44, 55 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 02.06.2022 N 1007 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня)	_________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 02.06.2022 N 1007) _________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
16.2	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании, соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов:
16.3	Сведения о наличии заключений органов внутренних дел Российской Федерации, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (указать при намерении выполнять работу (оказывать услугу по культивированию наркосодержащих растений), ранее не указанную в лицензии)	Реквизиты заключения органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны. _________________________________ (Указать N и дату выдачи заключения, наименование органа, выдавшего заключение)
17.	<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, сведения о которых содержатся в реестре лицензий
17.1	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность (с указанием почтового индекса) Выполняемые работы, (услуги), которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	_________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) _________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 02.06.2022 N 1007)
17.2	Дата фактического прекращения деятельности по адресу(ам) осуществления деятельности, указанным в лицензии
18.	<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
18.1	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса) Выполняемые работы, (услуги), которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	_________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) _________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 02.06.2022 N 1007)
18.2	Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ, услуг
19.	<*> изменение в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности
19.1	Адрес места осуществления лицензируемого вида (с указанием почтового индекса)
19.2	Сведения о нормативном правовом акте (далее - НПА) Российской Федерации, предусматривающем изменения наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если необходимость внесения изменений в реестр лицензий определена этим НПА	Наименование НПА: Наименование органа, принявшего НПА: Номер НПА: Дата НПА:
19.3	Наименование лицензируемого вида деятельности (заполняется при его изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации)
19.4	Сведения об изменении перечня работ (услуг) (заполняется при его изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации)	Сведения, подлежащие изменению	Актуальные сведения

 <*> Нужное указать

 К заявлению о внесении изменений  в  реестр  лицензий  на  осуществление

 деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

 прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений прилагается  Опись

 документов на ____ листах.

 _______________________________________________________________________,

       (ФИО, должность руководителя юридического лица / индивидуального

                             предпринимателя)

 действующего на основании _____________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

 Достоверность представленных документов подтверждаю.

 "____" _________ 20___ г.                             __________________

                                              М.П.          (подпись)