Приложение N 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 1
к административному регламенту

                             Форма

     заявления о предоставлении государственной услуги

     по подуслуге - Установление опеки или попечительства над детьми,

            оставшимися без попечения родителей<*>

                              Кому:______________________________________

                                   (наименование уполномоченного органа

                                                 местного самоуправления)

                             Заявление

   гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

        несовершеннолетнего гражданина либо принять детей,

   оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных

    установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

 Я______________________________________________________________________.

               (фамилия, имя. отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                (число, месяц, год и место рождения)

Гражданство_______________ Документ, удостоверяющий личность: ___________

_________________________________________________________________________

                  (серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией

 места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк: граждане,

  относящиеся к коренным малочисленным народам Российской Федерации и не

имеющие места, где они постоянно или преимущественно проживают, ведущие

     кочевой и (или) полукочевой образ жизни, указывают сведения о

 регистрации по месту жительства в одном из муниципальных образований

   (по выбору этих граждан), в границах которого проходят маршруты

                      кочевий гражданина)

Адрес места пребывания __________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания,

  в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.

 Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия

                           ставится прочерк)

Адрес места фактического проживания______________________________________

_________________________________________________________________________

 (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с

     адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

  подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

_________________________________________________________________________

 (указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее, в

        том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах

                        Российской Федерации)

   Номер телефона_____________________________

                    (указывается при наличии)

     Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факте

                     уголовного преследования

 ___ не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья,

свободы,   чести   и  достоинств  личности, половой неприкосновенности  и

половой  свободы  личности,  против  семьи  и несовершеннолетни: здоровья

населения  и  общественной   нравственности,  а также против общественной

безопасности, мира безопасности человечества

 ___ не  подвергался   и   не   подвергаюсь уголовному преследованию   за

преступления  против   жизни и здоровы    свободы,   чести и  достоинства

личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против

 ___ семьи   и   несовершеннолетних,   здоровья населения и  общественной

нравственности,   а  также  против общественной  безопасности,  мира    и

безопасности человечества

 ___ не   имею   неснятую или непогашенную  судимость за тяжкие или особо

тяжкие преступления

      Сведения о получаемой пенсии, ее виде и размере, страховом номере

индивидуального лицевого счета (СНИЛС)___________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются лицами, основным источником доходов которых являются

   страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию или

                   иные пенсионные выплаты)

_________________________________________________________________________

      Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства

 гражданина

	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает

 ___ прошу   выдать  мне   заключение   о  возможности   быть    опекуном

(попечителем)

 ___ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

 ___ прошу   выдать    мне   заключение   о возможности быть  патронатным

воспитателем

 ___ прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

 ___ прошу передать мне под опеку (попечительство)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя. отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                      месяц, год рождения)

 ___ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                    месяц, год рождения)

 ___ прошу передать мне в патронатную семью

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                        месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________

   Материальные возможности, жилищные   условия,   состояние здоровья   и

характер   работы   позволяют    мне   взять ребенка  (детей) под   опеку

(попечительство), в приемную или патронатную семью.

   Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

_________________________________________________________________________

    (указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

    воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о

  прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью

          ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории

                    Российской Федерации)

   Я_____________________________________________________________________

          (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

   даю согласие на обработку   и  использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах.

     Я предупрежден(на) об ответственности за представление недостоверных

либо искаженных сведений,_______________________________________

                                     (подпись, дата)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

 ___ краткая автобиография

 ___ справка   с места работы с   указанием должности и   размера средней

заработной   платы   за   последние 12 месяцев и   (или)   иной документ,

подтверждающий   доход, или   справка с места работы супруга (супруги)  с

указанием должности и размера средней заработной платы  за  последние  12

месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход супруга (супруги)

 ___ заключение  о  результатах медицинского освидетельствования граждан,

намеревающихся  усыновить  (удочерить), взять под опеку (попечительство),

в приемную или патронатную семью  детей-сирот  и детей,  оставшихся   без

попечения родителей, заключение по форме N 164/у **

 ___ копия свидетельства о браке

 ___ письменное согласие членов семьи на прием ребенка (детей) в семью

 ___ копия свидетельства о прохождении подготовки лиц,  желающих  принять

на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения  родителей,

на   территории   Российской   Федерации  (прилагается   гражданами,   за

исключением  близких родственников ребенка, а также лиц, которые являются

или являлись  усыновителями и  в отношении которых  усыновление  не  было

отменено,  и лиц,  которые являются или являлись опекунами (попечителями)

детей и которые не были  отстранены  от  исполнения  возложенных  на  них

обязанностей)

 ___ документы,   подтверждающие   ведение  кочевого и (или) полукочевого

образа жизни, выданные органами местного самоуправления соответствующего

муниципального образования

   <*>Форма заявления гражданина, выразившего желание стать опекуном  или

попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся

без попечения  родителей, в    семью на воспитание в иных   установленных

семейным    законодательством Российской Федерации   формах,   утверждена

приказом Минпросвещения России от 10 января 2019 г. N 4   "О   реализации

отдельных   вопросов   осуществления  опеки и попечительства в  отношении

несовершеннолетних граждан"

   <**> Приказ   Министерства    здравоохранения    Российской  Федерации

от 18 июня 2014 г.    N 290н "Об   утверждении    Порядка    медицинского

освидетельствования намеривающихся усыновить (удочерить), взять под опеку

(попечительство), в  приемную или патронатную семь детей-сирот и   детей,

оставшихся   без   попечения родителей,    а также  формы   заключения  о

результатах  медицинского     освидетельствования   таких       граждан))

(зарегистрирован   Министерством   юстиции Российской  Федераций 2-Я-июля

2014 г., регистрационный  N 33306).