Приложение N 4. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах (форма)

Приложение N 4

 

Утвержден
приказом Министерства просвещения
Российской Федерации
от 10 января 2019 г. N 4
(с изменениями от 4 октября 2021 г.)

 

Форма

 

                                  В орган опеки и попечительства

                                  от ____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

 

Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

    несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без

попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным

              законодательством Российской Федерации формах

 

Я, ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                  (число, месяц, год и место рождения)

 

Гражданство __________ Документ, удостоверяющий личность: _______________

_________________________________________________________________________

                    (серия, номер, когда и кем выдан)

 

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией

  места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк; граждане,

 относящиеся к коренным малочисленным народам Российской Федерации и не

 имеющие места, где они постоянно или преимущественно проживают, ведущие

кочевой и (или) полукочевой образ жизни, указывают сведения о регистрации

   по месту жительства в одном из муниципальных образований (по выбору

 этих граждан), в границах которого проходят маршруты кочевий гражданина)

 

Адрес места пребывания __________________________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания,

 в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.

   Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия

                            ставится прочерк)

 

Адрес места фактического проживания _____________________________________

_________________________________________________________________________

  (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с

     адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

    подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

 

_________________________________________________________________________

 (указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее, в

том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах Российской

                               Федерации)

 

Номер телефона __________________________________________________________

                        (указывается при наличии)

 

Сведения о наличии  (отсутствии)  судимости  и  (или)  факте   уголовного

преследования

 

/--\

|  |не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья,

|  |свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и

|  |половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних,

|  |здоровья населения и общественной нравственности, а также против

\--/общественной безопасности, мира и безопасности человечества

/--\

|  |не подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за

|  |преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства

|  |личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности,

|  |против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной

|  |нравственности, а также против общественной безопасности, мира и

|  |безопасности человечества

\--/

/--\

|  |не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо

|  |тяжкие преступления

\--/

 

Сведения о получаемой пенсии,  ее  виде  и  размере,   страховом   номере

индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются лицами, основным источником доходов которых являются

 страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию или иные

                          пенсионные выплаты)

 

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина

 

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает

 

/-\

| |прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

\-/

/-\

| |прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

\-/

/-\

| |прошу выдать мне заключение о возможности быть патронатным

\-/воспитателем

 

/-\

| |прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

\-/

/-\

| |прошу передать мне под опеку (попечительство)

\-/

 

_________________________________________________________________________

    (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                      число, месяц, год рождения)

 

/-\

| | прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

\-/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                          месяц, год рождения)

 

/-\

| | прошу передать мне в патронатную семью

\-/

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                            месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________

 

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер

работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство),  в

приемную или патронатную семью.

 

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

_________________________________________________________________________

    (указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о прохождении

   подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка,

оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

 

________________________________________________________________________.

 

Я, _____________________________________________________________________,

            (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

 

даю согласие на обработку и использование   моих   персональных   данных,

содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах.

 

Я предупрежден (на) об ответственности   за   представление недостоверных

либо искаженных сведений.

 

                                          _______________________________

                                                  (подпись, дата)

 

К заявлению прилагаю следующие документы:

/-\

| | краткая автобиография

\-/

/-\

| | справка с места работы  с  указанием  должности  и  размера   средней

\-/ заработной платы за последние 12 месяцев   и (или)   иной   документ,

подтверждающий доход, или справка с места  работы   супруга (супруги)   с

указанием должности и размера средней заработной   платы   за   последние

2 месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход супруга (супруги).

/-\

| | заключение о результатах медицинского  освидетельствования   граждан,

\-/ намеревающихся     усыновить   (удочерить),    взять    под     опеку

(попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей, заключение по форме N 164/у*.

/-\

| | копия свидетельства о браке

\-/

/-\

| | письменное согласие членов семьи на прием ребенка (детей) в семью.

\-/

 

/-\

| | копия свидетельства о прохождении подготовки лиц, желающих принять на

\-/ воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей,

на  территории   Российской   Федерации   (прилагается   гражданами,   за

исключением близких родственников ребенка, а также лиц, которые  являются

или являлись усыновителями и в  отношении  которых  усыновление  не  было

отменено, и лиц, которые являются или являлись   опекунами (попечителями)

детей и которые  не были   отстранены  от  исполнения  возложенных на них

обязанностей).

 

/-\

| | документы, подтверждающие ведение   кочевого   и (или)   полукочевого

\-/ образа   жизни,    выданные     органами    местного    самоуправления

соответствующего муниципального образования.

 

------------------------------

* Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 июня 2014 г. N 290н "Об утверждении Порядка медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также формы заключения о результатах медицинского освидетельствования таких граждан" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2014 г., регистрационный N 33306).

------------------------------