Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Передача в собственность граждан
занимаемых ими жилых помещений жилищного
фонда (приватизация жилищного фонда)"

от "_____" ___________________ (дата заявления заполняется непосредственно в момент подачи заявления на приватизацию) N _______________________ (реестровый) проставляется специалистом отдела

____________________________________ (наименование Уполномоченного органа) От_________________________________________ (Ф.И.О.)                                             _________________________________________

Заявление

На основании Закона РФ "О приватизации жилищного фонда в РФ" прошу (просим) передать мне (нам) в собственность (долевую собственность) занимаемое мной (нами) жилое помещение по адресу: г. Нефтеюганск, _______________________

_______________________________________

Телефон ______________________________________________________

Состав семьи:

N п/п	Степень родства	Ф. И. О. членов семьи	Дата рождения	Данные паспорта, свидетельства о рождении (серия, номер, кем и когда выдан), СНИЛС

Настоящим подтверждаю(ем), что ранее право на участие в приватизации на территории Российской Федерации не использовал(и).

Документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги, прилагаются.

Конечный результат предоставления муниципальной услуги (решение о заключении договора о передаче жилого помещения в собственность граждан с приложением проекта договора о передаче жилого помещения в собственность граждан в форме электронного документа, подписанного усиленной электронной подписью) прошу представить с использованием Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (при необходимости подчеркнуть).

Решение об отказе в приеме документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги, прошу: вручить лично, представить с использованием Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Решение о приостановлении предоставления муниципальной услуги прошу: вручить лично, представить с использованием Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу: вручить лично, представить с использованием Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление Уполномоченным органом - Департаментом муниципального имущества администрации города Нефтеюганска следующих действий с моими (нашими) персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления муниципальной услуги, о результате предоставления муниципальной услуги, а также на их использование Уполномоченным органом органами, подведомственными им организациями.

Настоящим также подтверждаю согласие на получение мною информации о предоставлении муниципальной услуги, а также о деятельности и подведомственных им организаций.

Указанная информация может быть предоставлена мне (нам) с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления мне (нам) сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною(нами) номер телефона и (или) адрес электронной почты.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне (нам) известен.

Согласие членов семьи на участие в приватизации:

Участники договора приватизации: подтверждаю (подтверждаем), что ранее право на приватизацию жилых помещений использовано не было	Подписи совершеннолетних членов семьи и детей с 14 лет свидетельствует нотариус
1.___________________________________________		__________________ (подпись)
2.___________________________________________		__________________ (подпись)
3.___________________________________________		__________________ (подпись)

                              Отказ членов семьи от участия в приватизации:

Я (Мы), ________________________________________________________

(Фамилия имя отчество)

_______________________________________________________________

даю (даем) согласие на приватизацию вышеназванной квартиры и прошу (просим)

не включать меня (нас) в число участников приватизации указанного жилого помещения

_________________________ ____________________________________

            (подпись)

_________________________ ____________________________________

            (подпись)

                                                                     Памятка:

1. К моменту обращения к нотариусу все графы заявления должны быть заполнены, ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ГРАФ, В КОТОРЫХ ПРОСТАВЛЯЕТСЯ ПОДПИСИ ГРАЖДАН И НОТАРИУСА.

В случае возникновения вопросов по оформлению заявления, просим за консультацией обращаться в отдел по управлению муниципальным жилищным фондом департамента муниципального имущества (5 мкр., 6 д., каб. 27)

2. Не подлежат приватизации жилые помещения, находящиеся в аварийном состоянии, в общежитии, служебного жилого помещения либо отсутствующие в реестре муниципальной собственности администрации город Нефтеюганск.

_________________________ (подпись нанимателя)