Приложение 1. Акт осмотра здания (сооружения)

Приложение 1
к Порядку
проведения осмотра зданий,
сооружений в целях оценки
их технического состояния и
надлежащего технического
обслуживания в соответствии
с требованиями технических
регламентов к конструктивным
и другим характеристикам
надежности и безопасности
объектов, требованиями проектной
документации зданий, сооружений
на территории городского
поселения "Город Таруса"

                     АКТ ОСМОТРА ЗДАНИЯ (СООРУЖЕНИЯ)

Г. Таруса                                          "__" ______________ г.

1. Название здания (сооружения)__________________________________________

2. Адрес: _______________________________________________________________

3. Владелец (балансодержатель) __________________________________________

4. Пользователи (наниматели, арендаторы) ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Год постройки ________________________________________________________

6. Материал стен ________________________________________________________

7. Этажность ____________________________________________________________

8. Наличие подвала ______________________________________________________

Результаты осмотра здания (сооружения) и заключение комиссии:

Комиссия в составе:

Председателя

Членов комиссии:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Представители:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Произвела осмотр

_________________________________________________________________________

наименование здания (сооружения) по вышеуказанному адресу.

N п/п	Наименование конструкций, оборудования и устройств	Оценка состояния, описание дефектов	Перечень необходимых и рекомендуемых работ, сроки и исполнители
1	Благоустройство
2	Наружные сети и колодцы
3	Фундаменты (подвал)
4	Несущие стены (колонны)
5	Перегородки
6	Балки (фермы)
7	Перекрытия
8	Лестницы
9	Полы
10	Проемы (окна, двери, ворота)
11	Кровля
12	Наружная отделка: - архитектурные детали; - водоотводящие устройства
13	Внутренняя отделка
14	Центральное отопление
15	Местное отопление
16	Санитарно-технические устройства
17	Газоснабжение
18	Вентиляции
19	Мусоропровод
20	Лифты
21	Энергоснабжение, освещение
22	Технологическое оборудование
23	Встроенные помещения
24
25

В ходе общего внешнего осмотра произведено:

1) взятие проб материалов для испытаний _________________________________

2) другие    замеры   и    испытания     конструкций    и    оборудования

_________________________________________________________________________

Выводы и рекомендации:

_________________________________________________________________________

Подписи:

Председатель комиссии: ________

Члены комиссии: _______________