Приложение 3. Заявление о предоставлении двухразового бесплатного питания

Приложение 3

к Порядку

                               Руководителю _____________________________

                               __________________________________________

                               (наименование образовательной организации)

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя)

                               __________________________________________

                                         (контактный телефон)

     Заявление о предоставлении двухразового бесплатного питания

     Я, _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. совершеннолетнего обучающегося, законного представителя

                     несовершеннолетнего обучающегося)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт

Серия		Дата выдачи
Номер
Кем выдан

     Прошу  предоставить  двухразовое  бесплатное питание мне, моему (ей)

сыну (дочери), подопечному (подопечной) (нужное подчеркнуть) ____________

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О. обучающегося (ей))

обучающемуся (ей) _______ класса (группы)________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование образовательной организации)

     Обязуюсь  в  течение  3  рабочих  дней  со  дня  наступления случая,

влекущего  прекращение  предоставления  двухразового  бесплатного питания

(утраты  права  обучающегося  на  предоставление двухразового бесплатного

питания),    письменно  сообщить  об  этом  руководителю  образовательной

организации.

"__" _______________ 20__ г.   ___________________/_____________________/

       (дата)                         (подпись, расшифровка)

Отметка о принятии заявления:

Дата принятия заявления и приложенных к нему документов "__" ____ 20__ г.

Должность специалиста, принявшего документы, ____________________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Подпись _______________________.