Приложение 2. Заявление о предоставлении денежной компенсации на питание (для представителя заявителя)

Приложение 2

к Порядку

                               Руководителю _____________________________

                               __________________________________________

                               (наименование образовательной организации)

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                                   (Ф.И.О. представителя заявителя)

                               __________________________________________

                                        (контактный телефон)

     Заявление о предоставлении денежной компенсации на питание

     Я, _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. представителя заявителя)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

действующий (ая) в интересах ____________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. заявителя)

на основании ____________________________________________________________

                (документ, удостоверяющий полномочия представителя)

прошу предоставить денежную компенсацию на питание ______________________

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. обучающегося)

обучающемуся(ей) ______ класса (группы) _________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование образовательной организации)

обучающемуся(ей)    с    ограниченными        возможностями     здоровья,

обучающемуся(ей)    по    адаптированным    основным  общеобразовательным

программам  индивидуально  на  дому/  страдающему (ей) сахарным диабетом,

целиакией,  фенилкетонурией,  муковисцидозом,  пищевой  аллергией (нужное

подчеркнуть).

     Выплату  денежной  компенсации  прошу производить путем перечисления

средств на счет _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. заявителя)

в кредитной организации.

Реквизиты банковского счета _____________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование кредитной организации, номер лицевого счета получателя)

     Мне    разъяснено    об    обязанности    законного    представителя

несовершеннолетнего  обучающегося с ограниченными возможностями здоровья,

совершеннолетнего  обучающегося  с ограниченными возможностями здоровья в

течение  3  рабочих дней со дня наступления случая, влекущего прекращение

предоставления    денежной    компенсации    на   питание  (утраты  права

обучающегося    на   предоставление  денежной  компенсации  на  питание),

письменно сообщить об этом руководителю образовательной организации.

"__" _______________ 20__ г.   ___________________/_____________________/

       (дата)                         (подпись, расшифровка)

Отметка о принятии заявления:

Дата принятия заявления и приложенных к нему документов "__" ____ 20__ г.

Должность специалиста, принявшего документы, ____________________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Подпись _______________________.